劳动仲裁撒回仲裁申请（精选31篇）
1.劳动者作为申请人：_________________
(1)应提交本人《居民身份证》复印件一份，并要带《居民身份证》原件在提交材料时核对;
(2)如委托代理人代为仲裁，需提交申请人、委托代理人身份证原件和《授权委托书》，授权委托书应写明受委托人的基本情况、委托事项和委托权限。委托权限如果包括代为承认、放弃、变更仲裁请求、进行和(调)解的，委托人必须逐项列明;
(3)被申请人为企业的，提供注册登记资料原件一份(属企业等经济组织的可到登记注册的工商行政管理部门进行查询;属事业单位的可到登记事业单位登记管理中心查询;其它性质的可到其登记管理机关查询)。
2.用人单位作为申请人：_________________
(1)应提交《营业执照》(副本);
(2)法定代表人(主要负责人)身份证明书;
(3)授权委托书;
(4)劳动者身份证复印件。
代表人一：_________________出生：_________________性别：_________________民族：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
代表人二：_________________出生：_________________性别：_________________民族：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
代表人三：_________________出生：_________________性别：_________________民族：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
代表人四：_________________出生：_________________性别：_________________民族：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
代表人五：_________________出生：_________________性别：_________________民族：_________________
住址：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人：_________________职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
仲裁请求：_________________(详见附件—仲裁请求及相关明细表)
事实和理由：_________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
申请人：姓名_________性别_________，年龄_________民族_________
住址__________________市__________________
电话__________________邮编__________________
被申请人：单位名称__________________市__________________电话__________________
法定住所__________________市__________________邮编__________________
法定代表人_________性别_________，职务总经理
请求事项：
1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资_________元(不含已支付部分)
2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资_________元
3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(_________年_________月至_________年_________月)
4.裁决被申请人为申请人补办_________年_________月各类养老______________
5.裁决被申请人赔偿从_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工资_________天___________________________(_________/_________)=_________
6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款_________元
事实与理由
申请人于_________年_________月_________日正式进入被申请人_________市_________公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于_________公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由_________年_________月的9家店铺增长为_________年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。
_________年_________月_________号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在_________年_________月_________日晚_________点至_________点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于_________年_________月_________日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于_________年_________月_________日至________日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
_________市_________区劳动局劳动委员会
申请人：______________
____________年_________月________日
原告：_________________、___________市__________有限公司，住所地：_________________。法定代表人__________，总经理_________________。
被告__________，男，_________________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________
诉讼请求
1、判决原告不支付被告工资_________________元及经济补偿金_________________元;
2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金_________________元及额外经济补偿金_________________元;
3、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由
被告于_________________年_____月_____日来原告处工作，初约定工作岗位为设计绘图区域销售，月薪__________元，六月份起，公司的设计绘图工作由设计公司承担，被告的工作内容变更，工作岗位为销售，工资从六月份起调整为月薪_________________元，原告通知了被告，被告对此无异议，但后因被告工作态度不诚，违反原告的规章制度，原告于__________年_____月__________日辞退了被告。被告于__________年_____月__________日向__________区劳动仲裁委员会申请仲裁，该会裁决由原告支付被告__________年_____月_____日至_____月__________日的工资__________元及__________%的经济补偿金__________元;支付被告解除劳动关系的经济补偿金__________元及__________%的额外经济补偿金__________元。原告认为：_________________被告在原告处的工作时间是__________年_____月__________日至_____月__________日，计_____天，不满半年。原告解除其劳动关系按相关法规的规定职工工作年限不满半年的，补偿金是发给半个月的月工资，仲裁委员会裁决给付一个月工资的经济补偿金显属错误。同时，被告的申诉日是__________月________日，依劳动争议受保护的时效为60日，前推两月即__________月__________日，对__________月份前半个月工资被告已丧失请求权。且被告以拒领的方式放弃领薪，并非原告不给其发放，怎么能裁决由原告支付工资的经济补偿金呢?
据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。
此致
__________市_______________区人民法院
具状人：_________________
__________年__________月__________日
上诉人：________________某某，男，年月日出生，汉族，住：________________
职业：________________联系电话：________________
被上诉人：_________________有限公司住所地：________________
实际经营地：________________
法定代表人：________________某某，该公司董事长联系电话：________________0574_0000000
上诉请求事项：________________
上诉人因与被上诉人劳动争议纠纷一案，不服_____________区人民法院作出的(201______)_____________民初字第_____________号民事判决书，现依法向贵院提起上诉。
一、问题来源
据统计，劳动合同法实施前，中小型企业和非公有制企业的劳动合同签订率不到20%1。由于用人单位不签订劳动合同的违法成本极低，为逃避法律责任，不少用人单位故意拖延签订甚至不签订劳动合同，当员工发生工伤事故、追索劳动报酬或经济补偿金时，用人单位便以不存在劳动关系作为主要抗辩理由。
为此，20xx年1月1日起施行《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条规定“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。”一改以往立法中依赖行政处罚来惩处用人单位违法行为的方式，通过赋予劳动者直接主张未签劳动合同的双倍工资的权利和司法救济途径，较好解决了劳动合同签订率低的问题。
对于支付二倍工资的起算时间，《劳动合同法实施条例》分两种情形做出了规定：第一种情形是“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当依照劳动合同法第八十二条的规定向劳动者每月支付两倍的工资，并与劳动者补订书面劳动合同，用人单位向劳动者每月支付两倍工资的起算时间为用工之日起满一个月的次日，截止时间为补订书面劳动合同的前一日”；第二种情形是“用人单位自用工之日起满一年未与劳动者订立书面劳动合同1 《人大法委会主任介绍劳动合同法报告全文》载中国法院网，20xx年7月23日的，自用工之日起满一个月的次日至满一年的前一日应当依照劳动合同法第八十二条的规定向劳动者每月支付两倍的工资，并视为自用工之日起满一年的当日已经与劳动者订立无固定期限劳动合同，应当立即与劳动者补订书面劳动合同。”
司法实践中，经常会出现，劳动者与用有单位建立劳动关系后，用人单位未在《中华人民共和国劳动合同法》第十条规定与劳动者订立书面劳合同或建立劳关系后一个月的内与劳动者订立书面劳动合同，劳动者也没有向用人单位提出订立书面劳动合同的请求，在劳动者离职或被辞退后，向劳动争议仲裁委员会提出要求用人单位支付未签订书面劳动合同的双倍工资的仲裁请求。由此引起了未签书面劳动合同双倍工资仲裁时效从何时起算的问题。
二、司法实践中的几种不同做法
根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条“劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。”的规定，似乎未签书面劳动合同的双倍工资仲裁时效的起算点是很清楚，其实不然。由于对“权利被侵害之日”的理解同及相关的.规定不完善，对劳动者知道或应当知其权利被侵害之日的看法，在司法实践中是不一样的。目前比较有代表性的有下面三种情形。
一是从未签书面劳动合同的第二个月起计算仲裁时效，上海市高级人民法院《关于劳动争议若干问题的解答（20xx年12月）》中就双倍工资的时效问题做了如下解答：“关于双倍工资的时效问题，对双方约定的劳动报酬以外属于法定责任的部分，劳动者申请仲裁的时效应适应《劳动争议调解仲裁法》第27条第1款至第3款的规定，即从未签订书面劳动合同的第二个月起按月分别计算仲裁时效。”
二是自劳动关系终止之日起计仲裁时效，四川高院在20xx年12月份发布的审判指导典型案例中，一个劳动争议案例涉及到未签订劳动合同双倍工资时效起算点的问题，在该案例中，成都中院认为：二倍工资的规定目的是为了通过惩罚督促订立书面劳动合同，更好的保护劳动者合法权益，因此用人单位与劳动者未订立书面劳动合同，劳动者请求支付二倍工资的仲裁时效起算期间，应自劳动关系终止之日起计算。
三是以违法行为结束之次日开始计算或从一年届满之次日起仲裁时效，江苏省高级人民法院、江苏省劳动人事争议仲裁委员会《关于审理劳动人事争议案件的指导意见（二）》第一条规定“劳动者因用人单位未与其签订书面劳动合同而主张用人单位每月支付二倍工资的争议，劳动人事争议仲裁委员会及人民法院应依法受理。”“对二倍工资中属于用人单位法定赔偿金的部分，劳动者申请仲裁的时效适用《调解仲裁法》第二十七条第一款的规定，即从用人单位不签订书面劳动合同的违法行为结束之次日开始计算一年；如劳动者在用人单位工作已经满一年的，劳动者申请仲裁的时效从一年届满之次日起计算一年。”
佛山市中级人民法院、佛山市劳动争议仲裁委员会《关于审理劳动争议案件若干问题的指导意见》第六十四条规定“对于因未签订书面劳动合同而应支付二倍工资差额的仲裁申请期间的起算应分如下情形确定：（一）20xx年1月1日前建立劳动关系的，用人单位自20xx年1月1日起满一年仍未签订书面劳动合同的，劳动争议仲裁时效从20xx年1月1日起算；（二）20xx年1月1日前建立劳动关系的，用人单位自20xx年1月1日起满一个月的次日至建立劳动关系后一年内签订劳动合同的，自签订劳动合同之日起，应视为劳动者知道或应当知道其权利被侵害，劳动争议仲裁申请期间应自签订劳动合同之日起算；（三）20xx年1月1日后建立劳动关系的，用人单位自与劳动者建立劳动关系后一个月的次日起至建立劳动关系后一年内签订劳动合同的，自签订劳动合同之日起，应视为劳动者知道或应当知道其权利被侵害，劳动争议仲裁申请期间应自签订劳动合同之日起算；（四）20xx年1月1日后建立劳动关系的，用人单位与劳动者建立劳动关系后超过一年仍未签订劳动合同的，自双方建立劳动关系满一年的次日起开始计算。”
三、司法实践中前述几种做法的存在的问题
从未签书面劳动合同的第二个月起计算时效的方法，表面上看起来是严格按照仲裁时效期间“从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算”的法律规定得出，更符合法律的规定。但问题是，当事人如何知道其权利被侵害之日？原劳动部《关于贯彻执行若干问题的意见》第85条规定“＂劳动争议发生之日＂是指当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日。”循环定议，说了等于没有说。最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（二）》第一条规定“人民法院审理劳动争议案件，对下列情形，视为劳动法第八十二条规定的＂劳动争议发生之日＂：
（一）在劳动关系存续期间产生的支付工资争议，用人单位能够证明已经书面通知劳动者拒付工资的，书面通知送达之日为劳动争议发生之日。用人单位不能证明的，劳动者主张权利之日为劳动争议发生之日。（二）因解除或者终止劳动关系产生的争议，用人单位不能证明劳动者收到解除或者终止劳动关系书面通知时间的，劳动者主张权利之日为劳动争议发生之日。（三）劳动关系解除或者终止后产生的支付工资、经济补偿金、福利待遇等争议，劳动者能够证明用人单位承诺支付的时间为解除或者终止劳动关系后的具体日期的，用人单位承诺支付之日为劳动争议发生之日。劳动者不能证明的，解除或者终止劳动关系之日为劳动争议发生之日。”并没有涉及到未签书面劳动合同的双倍工资的情形。其中关支付工资的争议，指的是劳动报酬，而不是双倍工资的惩罚性工资。按《中华人民共和国劳动法》第七十七条“用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决。”似乎可以认定“当事人申请调解、仲裁、提起诉讼之日”为劳动争议的发生日，即当事人知道或者应当知道权利被侵害之日。但若如此理解，则失去了法律关于时效规定目的及意义。
申请人：_________，性别__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________
被申请人：______________有限公司，地址：___________________
法定代表人：_______________电话：_______________
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资__________元;
2、一次性伤残补助金__________元;
3、一次性伤残就业补助金__________元;
4、一次性工伤医疗补助金__________元
5、护理费_______________元;
6、住院伙食费__________元;
7、返还押金__________元
以上合计人民币_______________元。
事实和理由：
_________年__________月__________日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约_____________/月。_________年__________月__________日__________时左右申请人驾驶_______________号货车从__________至__________路段经__________，往____________________方向行驶时发生交通事故。_______________劳动和社会保障局于_________年__________月__________日认定为工伤，_________年__________月_______________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至_________年__________月__________日止，第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金_________元(_________/月_______________个月);2、一次性伤残就业补助金_________元(_________/月_________个月);3、一次性工伤医疗补助金_________元(_________/月_________个月);申请人住院、治疗_________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费_________元(_________元/月_________个月);申请人住院共计_________天应该支付住院伙食费_________元(_________天_________元/天)，被申请人还应该返还押金_________元;合计人民币__________________元。
现具申请，请求你委依法______________。
此致
__________________劳动争议______________委员会
申请人：__________________
_________年_________月_________日
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
申请人与被申请人劳务雇佣合同纠纷一案，经____________________人民法院作出【__________】__________终字第_______________号民事判决书，现被申请人拒不遵照生效判决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。
执行请求
1、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费__________元;
2、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费__________元的银行同类同期贷款利率计付的银行利息(自________年__________月__________日至__________年__________月__________日的);
3、请求法院执行被申请人应支付申请人的劳务费__________元的延期履行期间的债务利息即按照银行同期贷款利率计付的银行利息的双倍(自_________年__________月__________日至执行完毕当日)
4、请求法院执行被申请人应支付申请人的诉讼费__________元;
5、被申请人支付本案执行费;
事实与理由
__________年被申请人承建__________工程，为了能按期完工，被申请人雇佣申请人带领的安装队帮助安装，_________年__________月__________日经结算被申请人应付申请人的劳务费为__________元，由于被申请人一直未支付故申请人向__________人民法院提起民事诉讼，该院作(_________)皇民初字第__________号民事判决书，判决内容为
一、被告__________工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告张某劳务费__________元;
二、被告沈阳某工程有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告__________劳务费元的利息(利息自_________年__________月__________日至本判决生效之日止，利率按照中国人民银行同类同期贷款利率计付);如果未按照本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
三、驳回原、被告的其他诉讼请求。案件受理费__________元，由被告__________工程有限公司负担。
判决后被申请人提起上诉，________年__________月__________日__________________市中级人民法院送达【_________】__________终字第_______________号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判，二审诉讼费由上诉人负担。
至此被申请人于终审判决生效后10日内未按照判决履行，特申请贵院执行，以维护申请人的合法权益。
此致
____________________人民法院
申请人：_________________
申请日期：_________________
申请人:_____________,性别：_________,民族：_________,_________年_________月_________日出生,,现住_________市_________区_________路_________号.联系电话:_____________.
被申请人:_________有限公司,住所地:_________市_________区_________路_________号.电话:_________________.
法定代表人:_____________职务:_____________
请求事项:
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资____________元).
二、裁决被诉人向申请人支付_________年________月至_____________年________月加班费共____________元,其中:1、延时工作时间加班费________________元及25%的经济补偿金____________元;2休息日加班费____________元及25%的经济补偿金____________元;.
以上二项合计:_________元.
事实与理由:
申请人于________年________月进入被诉人单位工作,任司机一职至今._________年________月________日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为________元,每日工作8小时、每周工作5天.但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请_________庭要求被申请人提供我的_________年________月至_________年________月间的考勤记录).另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准.我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费.从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资________元(_________年________月________日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算,_________年________月至_________年________月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元(________元/_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费____________元(____________元/_________________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付.为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝.被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_________》的规定,根据《中华人民共和国_________》第38条第2项和46条第1项的规定,我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请_________,请求_________委在查明事实的基础上支付我的_________请求,依法裁决.
此致!
_________市劳动争议_____委员会
申请人:_________(签名)
_______年_______月_______日
申诉人：______________，男，_____族，生于_____________年__________月__________日，__________公司职工，住__________县__________路__________号，电话：_____________。
被诉人：_________________公司，地址：_________________县__________路__________号。
法定代表人：______________，职务：______________。
申诉请求：
1、依法裁决解除申诉人与被诉人之间的劳动关系;
2、依法裁决被诉人支付克扣的_____个月工资及经济补偿金共计_____________元。
事实与理由：
_____________年__________月申诉人进入被诉人处工作，_____________年__________月、_____________年__________月各签订为期一年的劳动合同。_____________年__________月__________日双方又签订自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止为期_____年的劳动合同。
此致
_____________
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
申诉人：____________身份证号码：____________现住：____________联系电话：____________
仲裁请求：
(1)请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币____________元。
(2)请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币__________________元。事实与理由：____________申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作，担任岗位，月工资为____________元，双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保，________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为，被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会保险等行为已经严重侵犯申请人的合法权益，现申请人特依据《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。此致市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__________
__________年____月____日
申请人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日
被申请人：______________公司
法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。
事实与理由：_________________
…………………………
以上请求，请仲裁委支持。
此致__________市劳动仲裁委员
会申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是劳动仲裁行政复议法范本的回答望采纳
申请人：，性别 ，民族，X年XX月XX日出生，现住X市X区路号。联系电话：。
被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区路号。电话：。
法定代表人： 职务：
请求事项：
一）裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金＿＿＿＿＿＿＿元。
二）裁决被申请人向申请人支付＿＿＿＿年＿＿＿月至＿＿＿＿年＿＿＿月加班费共＿＿＿＿＿元，其中：
1、延时工作时间加班费＿＿＿＿＿元及25％的经济补偿金＿＿＿＿元；
2、休息日加班费＿＿＿＿＿＿元及25％的经济补偿金＿＿＿＿＿元。
三）裁决被申请人向申请人支付年休假赔偿金＿＿＿＿＿元。
四）裁决被申请人向申请人支付高温补贴＿＿＿＿＿元。
五）裁决被申请人向申请人支付失业保险赔偿金＿＿＿＿＿元。
六）裁决被申请人向申请人支付未签署劳动合同的赔偿金＿＿＿＿＿元。
以上六项合计：X元。
事实与理由：
申请人于 年 月进入被申请人单位工作，任 一职至今，双方未签订劳动合同，被申请人未给申请人办理社会保险， 年 月 日，申请人于XX年XX月XX日以被申请人“未签劳动合同、未买社会保险、未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系。
在职期间，申请人为 职务，被申请人要求申请人除每周正常工作5天处，星期六、日还要求申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的`规定给申请人安排补休，也没有按规定支付申请人加班费。从被申请人发给申请人的工资条可以看出，申请人的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 元为基数计算， 年 月至 年 月间，被申请人拖欠申请人延时工作时间加班费 元 元/21.75＊1.5倍＊ 个小时＊ 周＊12个月＊ 年）未付、拖欠申请人休息日工作时间加班费 元（ 元/21.75＊2倍＊8个小时＊ 天＊12个月＊ 年）未付。
在职期间，申请人多次找被申请人协商要求签署劳动合同、办理社保、支付加班费，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付申请人的仲裁请求，依法裁决。
此致
X市劳动争议仲裁委员会
申请人：（签名）
年 月 日
申请劳动仲裁样本如下
申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________430_________________。
代理人：_________________律师事务所__________律师
被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-_________________
联系人：_________________刘__________联系电话：_________________1370731_____________
法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资 __________ 元(自20__________年9月至20__________年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金 __________ 元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计 __________ 元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。
事实与理由：
20__________年 ______ 月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年______ 月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!
此致
__________劳动仲裁委员会
申请人：_________________张__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
申请人：______________
被申请人：______________
(
申请人_______________与被申请人_______________申请撤销劳动争议仲裁裁决一案，本院于_____________年__________月__________日立案后进行了审查。现已审查终结。
经审查查明：______________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出(_____________)____号裁决：_________________
本院认为，申请人有证据证明依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条第_____项、第四十九条规定，裁定如下：_________________
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
申诉人：，男，汉族，19xx年XX月XX日出生，
身份证号：
住住址：XX市XX区
通讯方式：
代理人：，律师事务所律师
电话：
被诉人：建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人： 职务：总经理
住所地：XX市XX区
通讯方式：
被诉人：建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人： 职务：总经理
住所地：XX市XX区
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月应聘到建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月被建设劳务有限公司劳务派遣到建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被XX市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《XX省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的.规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此 致
XX市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年XX月XX日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
撤销劳动争议仲裁裁决申请书格式样式如下：_________________
撤销劳动争议仲裁裁决申请书
申请人：______________(写明法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务及联系方式)。
被申请人：______________(写明姓名、性别、年龄，民族、职业、工作单位、住所及联系方式)。
请求事项：_________________
撤销上海市__________劳动人事争议仲裁委员会_____________年__________月__________日作出的(20__________)_______________字第_______________号仲裁裁决。
事实与理由：_________________(简要写清楚)
________________
此致
上海市__________中级人民法院
申请人：______________
20__________年_____月_____日
申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
__________仲裁委员会
申请人：_________________(盖章或签名)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
注：
1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。
2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。
劳动仲裁
注意事项：
1、多人同时向同一公司申请劳动仲裁，可以合并审理;但是不同时间申请不能合并审。
2、不是同一问题的，分别申请仲裁;如果是索要工资，将所有人名列为申请人，工资数额单列为请求，向当地劳仲委申请仲裁。是同一类问题的，分别申请，合并审理。
3、即使诉求、被申请人都是一样的，也要分别写劳动仲裁申请书。
4、除非委托律师，让律师准备好仲裁申请书，并出具委托书，否则申请劳动仲裁时都要到现场按照仲裁委的格式写仲裁申请书并签字。
委托人：_________________(以下简称甲方)
受委托人：_________________(以下简称乙方)
甲方与因
纠纷一案，依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十四条之规定，委托乙方律师代理劳动争议仲裁，经协商一致，订立如下条款：_________________
一、乙方接受甲方的委托，指派律师担任其劳动争议仲裁委托代理人。
二、甲方必须真实地向乙方律师叙述案情，提供有关本案的证据或者证据线索。甲方提供虚假事实和证据的，乙方有权终止代理，依约所收费用不予退还。
三、甲方委托乙方代理权限：_________________
四、乙方律师必须认真完成代理活动中的各项工作，按时出庭，维护甲方的合法权益。
五、根据国家计委、司法部《律师收费服务收费管理办法》的规定，甲方应向乙方交纳代理费人民币元，于本合同签订后五日内支付。协商收费的，另行订立收费协议，该协议是本合同的.组成部分。
六、甲方未按期交纳或未完全缴纳代理费的，乙方有权中止本合同，暂停代理工作，待甲方完全付费后，恢复本合同的履行。
甲方：
乙方：
日期：
申诉人：
男，汉族
19xx年xx月xx日出生
身份证号：
住住址：xx市xx区
通讯方式：
代理人：律师事务所律师
电话：
被诉人：建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：
职务：总经理
住所地：xx市xx区
通讯方式：
被诉人：建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：
职务：总经理
住所地：xx市xx区
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月应聘到建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月被建设劳务有限公司劳务派遣到建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被xx市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的.法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《xx省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
敬礼！
xx市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年xx月xx日
申请人：
性别：_____，种族：________，出生日期：__________住址：_________，电话：_______________，
身份证号码：___________________________
被申请人：
公司地址：____________________，法定代表人：__________，电话：_______________
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人赔偿申请人违法解除劳动合同赔偿金12950元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补发7月份工资差额部分1750元人民币。
三、请求依法裁决被申请人为申请人补发8月份应得工资。
四、请求依法裁决被申请人为申请人补发20__年5月1日至20__年12月30日法定年假补偿金。
五、由被申请人承担劳动仲裁费用。
事实与理由：
申请人于_ 年_ 月_ 日进入被申请人重庆___科技有限公司工作，试用期3个月，_ 年_ 月 日成为公司的正式员工，隶属于销售部。
申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，认真履行职责，经部门领导上报并通过CEO同意之后于_ 年_ 月_ 日工资由_ 调整为_ (工资由底薪、绩效提成、交通补贴、餐饮补贴四部分组成)，并于当日重新签署了新的合同。
年_ 月_ 日公司仍按照原工资标准向申请人发放工资，但公司人事部经理承诺会将差额稍后补发给我(有QQ聊天记录为证)。
年_ 月_ 日，人事部经理跳过我部门上司重庆区域销售总监和___科技有限公司全国销售总监直接约谈并通知我，公司决定辞退我，无任何明确理由，并且不承认7月1日调整薪资待遇后签署的新合同。
我要求被申请人公司按照《民法典》和《民法典实施条例》对我进行经济补偿，与公司协商后公司同意进行赔付，但对于赔付金额有争议，我要求严格按照法律标准进行赔偿，但公司坚决不同意，最终公司提出无理要求强迫我同意按7月1日以前的工资标准继续在被申请人公司履职，即无理由作废7月1日调整薪资水平后签署的新合同，后联系公司上层领导拒绝与我沟通，性质恶劣。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
申请人：_________________
_________年_____月_____日
申请人____________，男，_______年_______月_______日生，住址____________________________________
被申请人____________，_______________汽车有限公司，住所______________________________
法定代表人____________，经理
________请求
一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计____________元。
二、___________费用由被申请人承担。
事实及理由
申请人于_________年_________月到被申请人处上班，在上班期间按照公司要求交纳了_________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为_________元，但是只发给申请人_________元钱，剩余的工资一直未给。_________年_________月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害，为维护自身的合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动______________，以此维护合法权益。
此致
__________________区劳动委员会
申请人：__________________
_____________年___________月_________日
申请人：_________________刘#，男，汉族，年月日出生，住。
被申请人：_________________###
地址：_________________
法定代表人：_________________
申请事项：_________________
申请人对20__年6月9日向贵委提出的劳动仲裁申请，现请求撤回。
申请理由：_________________
申请人因与被申请人劳动争议一案，申请人于20__年6月9日申请劳动仲裁，贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解，故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请人：唐某某，男，汉族， 现住于成都市区组，联系方式：_________________
被申请人：_成都市牟某某环保垃圾压缩有限公司，住所地：_________________成都市街号
法定代表人：________________
请求事项
1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;
2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。
3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元，
4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。
事实与理由
20__年11月，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从20__年11月起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到20__年11月，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。
申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请人：______市_______贸易公司;
住所：_______市_____区______路______号;
法定代表人：_______，总经理。
被申请人：_________有限责任公司;
住所：_____市______区_____大街______号;
法定代表人：______，董事长。
申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交_____申请书，申请贵会_____裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖_____、转移资产，试图逃避债务的动向。
为确保申请人的经济利益能在_____裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《_____法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取_____保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取_____保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。
此致
_____________委员会
附：1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。
2。申请_____保全措施担保书一份。
申请人：____市____贸易公司
法定代表人：____________
________年______月______日
申请书(申请撤销劳动争议仲裁裁决用)
· 发布时间：20__-09-28
申请书
申请人：，住所地……。
法定代表人/主要负责人：，……，联系方式：……。
委托诉讼代理人：，……。
被申请人：，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销劳动争议仲裁委员会()……号裁决。
事实和理由：
×年××月××日，劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：……(写明裁决结果)。
……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
×人民法院
附：劳动争议仲裁委员会……号裁决书
申请人(签名或者盖章)
×年××月××日
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条制定，供用人单位自收到劳动争议仲裁裁决书之日起三十日内，向劳动人事争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决用。
2.申请人为用人单位，被申请人为劳动者。
3.用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决事项包括：(一)追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议；(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。
4.用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决的情形：(一)适用法律、法规确有错误的；(二)劳动争议仲裁委员会无管辖权的；(三)违反法定程序的；(四)裁决所根据的证据是伪造的；(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的；(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。
申请人：______________，联系电话：______________
案号：______________
案由：______________
申请事项：_________________
贵会受理申诉人_____________诉被诉人_____________仲裁案件。为查清本案事实，维护当事人合法权益，特向贵会申请证人_______________、_______________出庭作证，证明如下事实：
1、_____________;
2、_____________
申请人(签名或者盖章)：_________________
申请日期：______________年__________月__________日
申请书
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，(写明工作单位_____________和职务_____________或者职业_____________)，住_____________。联系方式：_____________
法定代理人/指定代理人：______________。
委托诉讼代理人：_____________。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名_____________或者名称_____________等基本信息)
请求事项
因(_____________)_____________号_____________(写明当事人和案由)一案，申请你院通知_______________出庭作证，以证明_____________(写明待证事实)。
事实和理由：_________________
_____________(写明申请证人出庭的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
申请人_____________(签名或者公章)
_____________年__________月__________日
申请人：__________市___________贸易公司;
住所：_______市_________区__________路__________号;
法定代表人：___________，总经理。
被申请人：_____________有限责任公司;
住所：_________市__________区_________大街__________号;
法定代表人：__________，董事长。
申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交_________申请书，申请贵会_________裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖_________、转移资产，试图逃避债务的动向。
为确保申请人的经济利益能在_________裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取_________保全措施，冻结被申请人银行存款________万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取_________保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。
此致
_________________委员会
附：
1、被申请人开户银行情况及财产状况说明书________份。
2、申请_________保全措施担保书________份。
申请人：________市________贸易公司
法定代表人：________________
________年______月______日
申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________，手机号码：_________________，身份证号码：_________________
被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________，手机号码：_________________。身份证号码：_________________
案由：
_________________劳动争议纠纷
仲裁请求：
分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!
事实与理由：
(如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等
最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
______________县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：___________________
_______年_______月_______日
申请人：______________________________运输公司
地址：______省______市______区______路______号
法定代表人：__________________________，董事长
被申请人：____________________________有限公司
地址：________市________区_______大道_______号
法定代表人：__________________________，总经理
申请人与被申请人之间因国际海上货物运输滞期费纠纷，根据______合同的_____条款，于______年___月___日向中国海事_____委员会提出_____申请。由于被申请人已负债累累，入不敷出，特申请_____保全，要求冻结______工业进出口贸易公司通过中国银行____________分行支付给被申请人的货款人民币____________万元。
申请人提供人民币____________万元的担保。如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全受到损失。
此致
_______________________委员会
申请人：______________运输公司
法定代表人：____________
______年______月______日