委托申请书（精选30篇）
×派出所或公安局：男的
我叫，性别男，汉族，出生于××年×月×日，身份证号，现户口所在地为××区路号，为居民户口，在工作。妻子，性别女，出生于×年×月×日，身份证号为，现户口所在地，为农村户口，现在为职工。我们于×年××月××日登记结婚。
由于妻子户口在，给我们生活与工作上带来诸多的不便，现申请将妻子女士户口迁移至××市××区路×号。请予办理相关手续。
特此申请！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
原告：_________________(写明基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告：_________________(写明基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求(主要是书写自己要求达到的目的，包括：_________________请求判决离婚，孩子的抚养、抚养费的承担，对方抚养时探望权的请求，财产的分割，本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额，对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等。)
如：
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养，被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金元给原告。
事实和理由(陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。)
(离婚理由：_________________应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。)
为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。
此致
某某区/县人民法院
____ 年 _____ 月 _____ 日
登记原因
□2、投资人死亡或者被宣告死亡，无继承人或者继承人决定放弃继承；
□3、依法吊销营业执照；
□4、法律、行政法规规定的其他情形。
投资人或者清算人签名：
（企业盖章）
年月日
备注
申请人__________省_____________集团_____________市有限公司，住所地：______________市开发区华龙小区。
法定代表人，职务：_________________总经理。
请求事项：
依法对申请人__________省_____________集团_____________市运销有限公司进行破产清算
事实与理由：_________________
根据__________省《关于组建__________省_____________(集团)有限责任公司的通知》和_____________市人民政府《关于组建_____________市_____________(集团)有限责任公司的通知》精神，申请人于19__________年__________月成立，2________年政企分设后，申请人成为__________集团有限责任公司(以下称“________________”)的全资子公司，由__________省_____________(集团)有限责任公司(以下称“陕煤运销公司”)代管，主要从事销售。
近年来，因__________产能过剩，__________一路狂跌，申请人__________销售业务遭受极大冲击，企业经济效益下滑。自20__年1月至今公司业务停止，职工长期放假，经营十分困难，没有开展一笔业务。截止201年3月日累计拖欠到期债务元，拖欠职工工资元，欠缴社会保险费元。经__________会计事务所审计，截止201年月日，申请人资产总额为元，负债总额元，申请人公司资不抵债，无法清偿到期债务。申请人将公司情况上报陕煤运销公司，并经申请人股东________________批复，同意申请人依法申请破产。现根据《企业破产法》之规定，特向贵院提出破产申请，请求依法对申请人进行破产清算。
此致
_____________市中级人民法院
附件：1、破产申请书副本2份
2、审计报告，股东批复、公司营业执照复印件各2份，法定代表人身份证明书2份等资料
申请人：_________________省_____________集团_____________市有限公司
_____年_____月_____日
申请人：
委托代理人：
被申请人：
申请事项：
请求贵院裁定拍卖或变卖被申请人抵押给申请人的“苏房权证园区字第号”房产及“苏工园国用第号”国有土地使用权，拍卖或变卖所得价款在被申请人担保的范围内优先受偿。
事实及理由：
________年____月____日，申请人与被申请人签订借款抵押合同一份，双方约定被申请人向申请人借款人民币贰佰叁拾万元，借款期限为十二个月（自________年____月____日起至________年____月____日止），借款期内的借款月利率为千分之十五。
另外，被申请人自愿将其自有的位于苏州工业园区盛景华庭X幢X室房屋及相应的土地使用权经依法抵押登记后抵押予申请人（苏房他证园区字第），作为担保被申请人按期归还申请人人民币贰佰叁拾万元整贷款本金及支付利息、违约金、损害赔偿金和实现抵押权的费用等债权得到清偿的担保。后经申请人与被申请人共同申请，江苏省苏州市中新公证处对上述事实作出苏中证民内字第号公证书。
综上，申请人为实现抵押担保物权，依据民事诉讼法及民法典相关规定，特向贵院提出申请，望依法支持申请人申请请求。
此致苏州工业园区人民法院
申请人：
________年____月____日
________县生育办公室：
兹有我单位员工，男，XX岁，身份证号：X，自________年____月起在我单位工作，已经正常缴纳生育保险，并符合第1胎生育政策，其妻子现于________年____月____日在________县________医院妇产科剖宫产下一男婴，特向贵单位申请生育保险待遇。特此申请，望尽快办理为感！此致敬礼！
________年____月____日
尊敬的院领导：
您好，感谢您在百忙中抽出时间，看我的申请。我叫……是哈尔滨一名普通的下岗工人，家里有四口人，生病的母亲，没有工作的妻子，还有一个孩子。我和妻子靠摆地摊为生，每个月也就能赚1000多，母亲的医药费已经用去大部分，现在还负债累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在贵医院治疗，已经花去了我们很多钱，现在我们已经借不到钱，没有钱来支付大量的医药费。
为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！此致……医院
申请人：_________
日期：_________年____月____日
尊敬的学校领导、各位老师：
认真的考虑这次作弊事件中我所犯下的错误，第一个错误：我在那么多人的帮助下，没有将老师所教授的课程学习好;第二个错误：在没有学好专业课的情况下，我不是通过努力补习而是采取投机取巧的方式来应付考试，忽视学校的校规校纪。
在认识到自己的错误后，我深深的谴责着自己的所做所为，反思了自己之前对待生活、对待学习的态度和观念，潜心地从自己身上找缺点、查不足;事实上，这一年多以来，我也按老师同学们的希望在努力着，并在生活上和学习上向着那些优秀的学生看齐。我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力认真的对待，坚持从认识上、从观念上转变，要求上进，关心集体、关爱他人，常和优秀的同学交流!积极参加校系的活动，以一种乐观积极的态度进行着大学生涯的每一步。
现在的我已经在一家单位进行实习，更是深刻的感受到老师的良苦用心。要是没有老师及时的发现，没有老师的谆谆教诲，没有同学们老师们的监督和帮助，我想此刻我的很难胜任这份工作，我的前途将一片黑暗!
再次感谢老师们对我的教诲，我会在即将来临的人生新阶段迈出自信的第一步。希望老师能根据平时的表现，恳请老师准予撤消处分。
此致
敬礼
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日与贵公司签订了一份___________协议，协议编号___________。
本人所预购房屋(以下简称该房屋)面积为___________平米，单价为___________元/平米，总价为___________元，地址位于*自治区**市_________________路___________栋___________座___________层___________号。
由于该房屋申请审批手续时间过长和本人在生意上急需资金周转的原因，本人经过与贵公司的相关负责人沟通后，双方协商一致，同意解除此_____________协议，________________公司同意在一个月(即本申请之日起)内办理好此退房手续并无息退还给本人之前预付给贵公司的预付购房款(该房屋总价的20%)：_________________
___________元(大写_________________)。
望贵公司尽快办理相关事宜。
本申请书一式两份，双方各执一份，经双方签字/盖章后具同等法律效力。
业主签名：______________
公司签收：______________
日期：________________
日期：______________
申请人：_________________有限公司，住所地：_________________号。组织机构代码：______________。
法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。
申请事项
请求贵院依法将_________撤出失信被执行人名单。
事实与理由
申请人与________________银行有限公司借款合同纠纷一案，__________银行有限公司已就该案申请强制执行。申请人已就该案与申请人________________银行股份有限公司就该案达成和解，由申请人承担相应的清偿义务，___________公司股东__________承担连带责任。因此，申请人申请将撤出失信被执行人名单。
综上所述，特依据法律之规定，提出本申请，望予以准许。
此致
________人民法院
申请人：_________________
_______年_______月_______日
申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
上述是撤销行政复议申请书范文
______人民法院：
你院受理的__________诉____________离婚一案，我要求不公开审理。其理由是：
第一、本案中涉及某种难以明言的隐私问题;
第二、本人在当地朋友较多，张扬开去未免难堪;
第三、双方父母均不同意离婚，公开审理难免他们到法庭无理取闹，影响法庭的调查审理;
为此，根据《民事诉讼法》第一百二十条第二款的规定，特向你院提出不公开审理的申请，请予审查批准。
申请人：__________________
_________年______月______日
申请人：_________________付___________
性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：_________________未婚
户籍所在地：_________________省__________市
住址：________________省________________市_____________路_____________号
申请人兹申请上海 _______ 律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。
此致
_______________律师事务所
申请人：_________________付_________________
_______________年__________月__________日
________市畜牧兽医局：
本人，女，________年____月出生，为了带动________镇与________地区的畜牧业发展，和更好地为当地的养殖户服务与方便技术指导，本人现申请在________开一家兽药店，望贵局批准。
特此申请！
申请人：
申请人：
申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
此致
上海市宝山区人民法院
申请人：
年月日
公司领导：
由于目前生产调度室使用的________手机于________年____月份购买至今，调度手机在生产使用期间的使用率异常频繁，调度员尽管注重调度手机的日常维护和保养，但由于使用年限已久，调度手机老化残缺，且内置系统存在重大缺陷（目前无法编制生产短信、完善通信录、数据模糊不清、通话质量欠佳等），严重影响调度室日常生产协调、大区领导信息及生产信息通报工作，影响公司形象，因此，为确保生产各项工序顺利开展，现申请购买________手机一台，妥否请批复。
安全生产部
________年____月____日
民政部门：
本人，是XX人，天有不测风云，由于公公患有胃癌于________年____月____日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，希望民政部门可以理解我们，支持我们，成全我们！我们会永远铭记民政部门的恩德，并为之传诵！
恳请给予帮助为盼。祝愿民政部门领导身体健康，工作顺利，万事如意！言进泣拜！
此致
敬礼！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
小额贷款中心：
我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。
现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。
我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！
申请人：
________年____月____日
加盟协议书篇6
致事业部：
本人 【身份证号码： ; 身份证地址： 】是店号【 】店名： 的加盟者，因个人原因，现申请终止与 公司签订的加盟合同，自愿放弃加盟权，并不再使用 品牌及与 相同或相似的品牌。
本人已了解办理合同终止的手续与流程，并保证完成以下具体事项：
1、 与 公司结清一切货款、商品借款、设备借款等全部款项;
2、 与直配商品供应商结清全部货款，例如：香烟、报纸等;
3、 退还借用公司、供应商以及增值服务项目的所有设备;
4、 付清房东的租金、水电费和工商税务等费用;
5、 拆除招牌、灯箱等全部 标识物;
6、 以上未提及的其它与 公司相关的事项。
敬请尽快回复并办理费用结算!
申请人： 门店盖章：
日 期 ：
步骤如下：
1、标题：_________________入户申请(居中);
2、抬头：______________派出所，左起顶格，并在后面加上冒号;
3、申请人信息;
4、正文：_________________申请理由;
5、结束语：_________________望准予申请为盼。
6、申请人：_________________手写签名;
7、时间。
事例：
入户申请
_______________派出所：
申请人：_________________姓名，年龄，电话等基本情况。
申请事由：_________________本人于__________年_____月_____日在__________地医院生育一男孩，现取名为NN，根据有关法律规定，现申请入户，望准予申请为盼。
申请人：_________________(手写)
___ 年 ___ 月 ___ 日
此外，应当带上以下证件：
1、结婚证;
2、出生医学证明;
3、计生部门意见(或准生证)等。
以上是关于离婚户口迁入申请书范文。
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：______________联系电话：________________
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB\T16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
尊敬的领导：
您好，从20xx年初至今，进进公司工作两年的时间里，得到了公司各位同事的多方帮助，我非常感谢公司各位同事。
在过往的两年里，我在公司里工作的很开心，感觉公司的气氛就和一个大家庭一样，大家相处的融洽和睦，在公司里也学会了如何与同事相处，如何与客户建立良好关系等方面的东西。并在公司的过往两年里，利用公司给予学习时间，学习了不少新的东西来充实了自己，并增加自己的知识和实践经验。我对于公司两年多的照顾表示真心的感谢!
在经过20xx年下半年的时间里，公司给予了很好的机会，让自己学习做市场方面开发的运做，但自己缺乏市场等方面开发的经验，自己没有能很好的为公司做好新的市场开发，自己身感有愧公司的两年的培养。
我个人感觉，我在过往的一段时间里的表现不能让自己感觉满足，感觉有些愧对公司这两年的照顾，自己也感觉自己在过往两年没有给公司做过点贡献，也自己感觉自己的能力还差的远，在公司的各方面需求上自己能力不够。
经过自己慎重考虑，自己和公司考虑，自己现向公司提出辞职，看公司给予批准!
此致
敬礼!
申请人：
XX年XX月XX日
___________派出所：
我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。属非农业户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。属非农业户口。于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
您好!
感谢您在百忙之中抽出时间审阅我的辞职报告。
我是__________，今天怀着复杂的心情写下这份辞职报告。__________行的是我职业生涯中珍贵而十分有意义的开端。在领导、同事的关怀指导和帮助下，使我成为一名具有一定实际工作能力和处理日常事务能力的银行从业人员。我十分感激帮助和见证我成长的各位领导、同事。正是刚入行时领导与同事们不遗余力地教导，才使我迅速掌握业务，从而在岗位上做好本职工作;正是迷茫失落时同事的关心帮助，才使我振奋精神，以积极的姿态投入到工作和生活中去。你们的教诲指导与帮助，我将永远铭记!
我十分珍惜在__________行的这段岁月。高节奏的工作要求，培养锻炼了我办理业务的速度;明确的规章制度，使我养成了按章办事的良好习惯，这些都使我受益匪浅。__________行，让我牢记着在竞争激烈的当下，逆水行舟、不进则退，必须具备较高的专业素质才能成为一名优秀的的银行人员。__________行的这一年，我收获了很多，__________行岁月的一年，会成为我人生中值得回味的一年!
银行工作对于年轻人而言，是一个很具有挑战性与适合发展自我的平台。然而由于我是家中的独子，为了能更好的照顾家庭，我思虑再三后决定回家乡。为此，今我特向领导递交我的辞职报告，辞去当下银行的这份工作。我知道这会给行里带来许多不便，在此我深表歉意!
我对__________行怀揣着深厚的感情。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是__________银行的一员而感到荣幸。日后我看到“__________银行”这四个字时，会有一种油然而生的亲切感。对于我的离职给行里带来的不便，在此我再次向领导表示歉意!同时我也希望行领导能谅解我个人的实际情况，对我的申请予以批准。
最后，祝__________行的领导和同事身体健康、工作顺利!
此致
敬礼!
申请人：______________
__________年_____月_____月
工伤认定劳动能力鉴定申请书
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请撤销注销登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
公司盖章：法定代表人签字：
年月日
你好，关于再婚生育申请书怎么写的问题，范本如下：
我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);
配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);
我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。
申请人：______________
_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
在__________涉嫌__________罪一案中。原先犯罪嫌疑人_______________家属(即申请人)__________委托__________律师事务所__________为本案辩护人，现申请人__________自愿解除与__________律师事务所__________之间的委托代理关系，撤销对__________的授权。现申请人__________重新委托__________律师事务所__________为本案的辩护人。
特此申请，望予批准!
此致_______________
申请人：_____________
_____年_____月_____日
_______________农村信用联社：_________________
一、借款人基本情况
_______________，籍贯：_________________云南__________，汉族，男，_____岁，家住云南省_______________号。家庭情况：_________________家庭人口_____人，本人系家庭户主。主要经济收入来源是。申请人电话号码：______________身份证号码：______________。
配偶：______________，身份证号码：______________。
二、共同还款人基本情况
_______________，籍贯：_________________云南__________，汉族，女，_____岁，家庭住址：_________________云南省_______________号，身份证号码：______________。
_______________，籍贯：_________________云南__________，汉族，男，__________岁，家庭住址：______________，身份证号码：______________。
三、借款原因
糖蔗种植在_______________地区已取得成功，根据蔗糖产业发展的相关扶持政策，经本人亲自考察实践，目前糖蔗市场前景良好，收益较好，风险较小。本人计划在20__年扩大甘蔗种植面积，现已找到地块100余亩，需投入10万元开发建设。本人现有资金5万元，尚缺少部分流动资金，特向贵社申请借款五万元整(￥50000.00元)，借款期限为三年。
四、还款来源及还款计划
本人将以日用杂货经营、糖蔗种植收益等各项家庭年收入作为还款来源，在借款期间按时结息。甘蔗产业当年投入，当年见效，按头年亩产平均3吨计算，100亩产300吨，现价每吨价钱500元，当年毛收入150000元，除开每亩1000元的成本，纯利润约40000元。本人计划至20__年2月底将所欠全部款项本息全额还清，如借款到期未能按时还款，本人自愿承担违约责任和应承担的法律责任。本人保证讲究信誉,专款专用。
五、担保人基本情况
_______________，籍贯：_________________云南__________，_____族，女，_____岁，家住云南省_______________村，现在_______________工作，身份证号码：______________，本人自愿为借款人担保，并自愿承担借款到期后的担保责任和应负的法律责任。特此申请
敬请批准!
借款申请人：______________
担保人：______________
_____________年_____________月_____________日
尊敬的院领导：
您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，我将感激不尽！
我叫，家住广南县莲城镇，是一个地地道道的普通农民，家庭共4口人，丈夫是一名小学教师，每月工资不到1000多元，膝下有个两孩子，虽然大儿子已毕业一年多，但至今还未找到工作，小儿子现就读于红河学院（大三），一家4口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着。
天有不测风云，20__年7月开始感觉右下腋窝有疼痛感，在县医院检查未果后便到贵医院进行就医，经过诊断→检查→手术→取样→化验等等一序列的程序后发现我得的是乳腺癌，幸得在贵医院高超的医术医治下，病情终于有了好转。贵医院的恩德感激不尽！然而，一开始的检查、手术已经花光了全部积蓄。小儿子一年上万元的学杂费全靠贷款支撑。我手术后的三次化疗及一次放疗都是东凑西借才勉强交清，真是旧债未还又添新债。接下来的三次化疗及一次放疗所需的费用对于一个原本就贫困的家庭来说更是雪上加霜，经济上和精神的负担迫使我有种想放弃的治疗的信心。但主治医生告诉我后三次的放疗及一次化疗是最关键的，如果放弃，前面的治疗将前功尽弃。继续，高额的医疗费又不知何处去借。为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。
希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！
最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！