商标权质押注销登记申请书(精选28篇)
执行申请人:_________________北京__________有限公司住所地:_________________北京________________
法定代表人:_________________赵__________电话:_________________139___________________被申请人:_________________市__________有限公司住所地:_________________河北__________市__________道_____号
法定代表人:_________________刘__________电话:_________________138________________申请事项:_________________
1、请求强制执行(20__)海民初字第179_______________号民事判决书即被申请人向申请人支付货款339200元人民币,承担诉讼费7889元人民币,违约金以未付货款339200元人民币,自20__年9月28月至货款付清之日止,按每日万分之二点一计算,以上共计379499元人民币(至执行立案时)。
2、被申请人加倍支付迟延履行利息。事实与理由:_________________
执行申请人诉被申请人买卖合同纠纷一案,20__年10月20日北京海淀区人民法院做出(20__)海民初字第179_______________号民事判决,确定被申请人向申请人支付339200元人民币,承担诉讼费7889元人民币,违约金以未付货款339200元人民币,自20__年9月28月至货款付清之日止,按每日万分之二点一计算,至执行立案时违约金32409元人民币。现在该民事判决已经生效。被申请人拒不履行判决,为维护申请人的合法权益,特申请贵院强制执行该判决。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____年_____月_____日
申请人:________________公司,住所地杭州市_____________坊_______________栋_______________楼。
负责人:______________,职务总经理。
申请事项:请求撤回对黄山市_______________区人民法院提出的管辖权异议申请书。
事实与理由:
申请人与_____________等道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案业由贵院依法进行审理。诉讼中,申请人曾向贵院提出管辖权异议,现申请人请求撤回该申请。依据《中华人民共和国民事诉讼法》之有关规定,特向贵院提出申请,请求撤回管辖权异议申请书,请予以准许。
此致
_____________人民法院
申请人:_____________有限公司
_______年_______月_______日
申请人:_________________律师事务所张__________律师。
通讯地址:_________________
电话:_________________
申请事项:对犯罪嫌疑人方__________申请取保候审。
事实和理由:
犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公众存款一案,于_____年_____月_____日经昌平区人民检察院批准逮捕,现羁押于昌平区看守所。
我受方__________委托担任方__________辩护人。
查方__________已经被羁押___个月又___天,已经超过法定的羁押期限。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第64条、第95条的规定,特为其提出申请取保候审,
请予批准。
此致
____________人民检察院
申请人:_________________(签名)
律师事务所(章)
__________年__________月__________日
申请人:_________________姓名________________性别_________________年龄_____________住所(联系地址)_______________((法人或者其他组织)名称___________________住所(联系地址)___________________(法定代表人或者主要负责人)姓名________________职务________________
委托代理人:_________________姓名___________________住所(联系地址)_____________
被申请人:_________________名称_____________住所_____________第三人:_________________姓名(名称)___________________住所________________
委托代理人:_________________姓名________________住所(联系地址)________________-
(申请人)不服(被申请人)于_____________年________________月_________________日作出的(具体行政行为),于________________年_________________月________________日向本机关申请行政复议,本机关依法已予受理。
申请人请求:________________
_________年________月______日
申请人:,户籍所在地.
请求事项:
请求法院向中国邮政储蓄银行支行调取:(身份照号码:)的账户流水和余额,账户(帐号:)
事实和理由:
与离婚纠纷一案,已经由贵院立案受理,案号:民初字第号。现为查明夫妻共同财产,个人调取存在困难,特向贵院申请调取。
此致xx县人民法院
代理人:
________年____月____日
尊敬的领导:
我叫,________年____月____日生,系居民,配偶X________年生,X人,无固定职业,现有子女X人,家庭月收入X元。
本人和配偶结婚至今一直居无定所,为了生活,在县城四处奔波,租房居住,且夫妻长期两地分居,由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况,现申请政府公租房一套,望给予批准为盼!
申请人:
________年________年____日
分户申请
户籍管理机关:
本人系居民,我户现有5人,户主为,户籍地址为,本人为户主的儿子.由于本人已经成家,居住地为,经与父母协商一致,愿意拨户分居,分开生活。故而提出分户申请,请将本人,以及本人之妻,本人之女,共三人另立户,请批准为盼。
申请人:
201*年*月*日
尊敬的各位领导、老师:
我们是xx班的全体学生,秉着“博学厚-德铭志笃行”的校训,在专科学校这片美丽的土地上汲取知识的力量,展现自己的风采。过去的一年,我们班全体同学学习成绩优秀,思想上进,积极与党组织靠拢,生活上团结友爱、互相帮助,亲如一家人,这一切的一切都让我们有信心也有理由申请“先进班集体”这个荣誉称号。
时光荏苒,光阴似箭,转眼间,作为大二学生我们已经走过了将近一半的时间。在大学校园走过的时光里,我们班作为一个团结向上的班级组织一直积极进取奋力拼搏争当先进的班级体。
我们班,向来以出勤率高、迟到少、听课认真而著称。在去年学校出勤率评比中,我们班获得了出勤率100%的喜人成绩。在课堂上,很少看见上课打瞌睡或不认真听讲的同学,上大课时坐在前排的大多是我们班的同学。由于我们是一个特殊的群体——全体同学都是从职业高中毕业来上大学的,所以英语成绩远远赶不上别个来自普通高中班的同学,但是,我们从来没有害怕过。本着“不抛弃,不放弃”的精神,从大一开始我们班的同学就养成了自觉学习的好习惯——没有谁规定几点起床早读,但很多同学仍然早早起床,捧着英语书朗朗有声。开始没有规定上晚自习,但同学们都会背起书包去教室或图书馆自习。虽然基础不是很好,但大家几乎都使足了劲,谁也不愿服输。当然这并不是说,我们班的学生是各自为战的,“比”是一个方面,而“帮”又是另外一个方面。临近考试时,同学们都会不约而至的选在一个地方一起自习,不懂的就相互讨论,相互学习,相互进步,这就是我们班“比学赶超”的好班风。
我们班优秀的学习成绩是大家有目共睹的,也是有据可查的。我们班不只是一个成绩优秀的班级体,一个学风浓郁的班级体,更是一个团结向上的班级体。同学们在学习上互相帮助,生活上互相关心,思想上共同进步。迄今为止,班级共有预备党员一名,入党积极分子若干,班上大部分同学也上交了自己的入党申请书。平时,团体生活也是丰富多彩的——刚入学时军训生活增进了同学之间的认识与了解;之后的团组织生活又让大家的友谊更了进一步,班上同学也更团结一致。
有优秀的成绩作铺垫,有良好的学风作基础,有向上的思想作后盾,这些难道不是我们成为先进班级体的理由吗我们坚信是的,一定是——在20__年话剧大赛中,我们班节目《红色通辑令》荣获三等奖;班集体组成的四位优秀辩手在辩论赛中荣获三等奖,这就是一些见证。在学校的各类竞赛、活动中,我们班更是有一批优秀的人才脱颖而出,张*青、李*毅、刘-芳等同学被评为“模范团干”;在辩论赛中张*青荣获优秀辩手;在诗歌朗诵晚会中李*毅同学荣获二等奖,周*宁同学荣获三等奖;刘-芳同学在主持人挑战赛中荣获二等奖,在《我的商专情怀杯》征文活动中获得优秀奖,在每次的演讲的比赛中均获优秀奖;赵*强同学被校评为“优秀心理委员”;特别是在运动会中,聂*丹同学打破女子1500米记录,打破女子3000米记录,并且在篮球赛中获得三等奖的优益成绩,苗*玲同学获得女子400米二等奖,在女子4×100、4×200、4×400接力赛中分别获得第四名、第二名、第五名;还有很多同学担任校系学生工作各部门及社团活动的职务,如刘-芳是校团委心教部副部长。
一个优秀团体一定有她坚定不移的理念作为指南。“为成为一名优秀的‘人类灵魂的工程师’而奋斗!”就是我们班级前进的理念,我们班以该理念作为自己的行动准则,时时刻刻用该理念来激励自己不断进步。从一开始组建班级起,这个理念就贯穿于我们班整个大学生活的始终,奋斗永远没有终点,所以我们一直在努力,我们深知没有最好,只有更好,成功要靠自己来把握,梦想要用实践来实现。
以上便是我们班在20__——20__年间大致的学习、思想、生活情况,尽管取得了一定成绩,但我们并不骄傲,未来的路还很长,不管能否成为优秀班级体,我们都不会放弃,“心若在,梦就在”,我们将长期的为更加出色的自己,更加优秀的班级体而奋斗!
此致
敬礼
申请人:
申请人:_________________滕__________,男,汉族,现年55岁,住__________县。
申请人:_________________马__________,女,汉族,1962年12月7日出生,住址同上,系滕__________妻子
请求事项:
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由:
申请人滕__________、马__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院,贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏,现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定,为维护申请人的合法权益,申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________县人民法院
申请人:__________
_______年_______月_______日
_________民政局领导:
我是某村村民_________(身份证号),今年_________岁,长期患有_________疾病,需要长期服药,完全丧失劳动力,无任何经济收入来源,属于特困群众。
我于二零_________年_________月_________日,不慎摔伤导致_________(伤情说明),伤情严重,且住院治疗期间共花费大量医疗费,共计_________元,有相关票据为证。由于本人年迈无收入,难以承担巨额医疗费用,特申请特困群众重大疾病医疗救助,望批准。
特此申请。
申请人:_________________(姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话)。
被申请人:_________________(单位名称(要写全称),地址,联系电话)。
法定代表人(负责人):_________________(姓名,职务)。
申请事项:
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由:
_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故
技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。
此致
__________人民法院
申请人:______________
_____________年__________月__________日
附:证据材料
法院担保金退还申请书
**市**区人民法院:_________________
申请人*有限公司诉*有限公司纠纷一案,申请人在诉讼阶段申请财产保全,并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币*元整(¥:_________________.)。
现该案已胜诉并进入执行程序,申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户:_________________
单位名称:_________________*有限公司
税务登记号:_________________
地址:_________________
电话:_________________
开户行:_________________
账号:_________________
恳请批准!
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日
尊敬的xx银行领导:
首先致以我深深地歉意,怀着及其复杂而愧疚的心情我写下这份辞职申请,我在我们xx银行已担任保安职位已有一段时间,很遗憾自己在这个时候突然向xx银行提出辞职,纯粹是出于个人的原因,不能在xx银行继续发展!
家中父母原因,强烈反对,以及本人学业方面等因素,多次强烈要求我回家。然而在武汉没什么建树,每月的工钱也不够自己花,工作了还要问家里人要钱,愧疚于心。
离开这个单位,离开这些曾经同甘共苦的同事,确实很舍不得,舍不得同事之间的那片真诚和友善。感谢那么多兄弟以及领导对我的教诲,教会了我许多受用一生的东西,很感谢你们,也感谢xx银行对我的栽培。但是我还是要决定离开了,我恳请单位原谅我的离开,批准我辞职。
同时,很荣幸曾身为x银行的一员,能有机会在这里工作学习,不胜感激!衷心祝愿所有在辛勤工作的员工工作顺利,事业有成!
此致
敬礼!
申请人:
________年____月____日
营销经理助理辞职申请书
各位领导好:
本人于今日愿辞去营销中心经理助理及销售内勤一职。具体原因,烦阅如下:
一、主观原因:随着年龄增长,家庭的责任越来越重,需有更多的时间去照顾老人和孩子。而目前岗位使我无法为家里分担更多的时间和精力。
二、客观原因:市场竞争激烈进行,产品、企业、个人都要不断进步。客户的要求和服务也越来越高。而我公司从技术、质量到生产,进步的脚步未见加快,却时有倒退之象。做为一名销售客服,没有一系列紧密配合的后盾做为支柱,在工作中常感形单力薄,心身疲惫,更为无法满足客户需求而深感愧疚。当然,也有自身能力不足之因素,所以,愿辞去职务,换做更适合之人来弥补。
本人20xx年入职至今,在岗6年,工作虽不才,却也勤勉踏实。对领导:虽不算好助手,却一心恭敬,尽浅薄之力为领导分忧。与同事相处:虽谈不上融洽,却一向周而不比。幸得一二知已,只是谈天说地,从未结党营私。23岁至30岁,是人生中最为珍贵的时光。在这一时光中能与辉龙共同成长,深感荣幸,万分感激。因非圣贤,虽常有过失,却仍无悔于这一段弥足珍贵的时光,更无愧于这段时光中陪我一起成长的每个人。
不敢奢望领导念其6年的苦劳,更知无任何功劳可言。望领导念其目前家庭困难,将其在职期间的暂扣款、工资、业务工资一并结算,将不胜感激。
辞职人:
X年X月X日
_________海关:
我司于时间出口至地方一批货物,船名/航次:提单号:出口报关单号:核销单号:,现由于原因客户要求此批货物退运回我司,经双方协商同意退运,特此申请!由此给贵关带来不便我司深表歉意!
_________公司
日期:_________年____月____日
商标专用权质权登记注销申请书
质权人名称(中文):_________________
(英文):_________________
质权人地址:_________________
法定代表人:_________________
电话(含地区号):_________________
邮政编码:_________________
代理机构名称:_________________
出质人名称(中文):_________________
(英文):_________________
出质人地址:_________________
法定代表人:_________________
电话(含地区号):_________________
邮政编码:_________________
代理机构名称:_________________
注销质权登记证编号:_________________
未交回原质权登记证的原因:_________________
注销原因:_________________
质权人章戳(签字):_________________出质人章戳(签字):_________________
代理机构章戳:_________________代理机构章戳:_________________
代理人签字:_________________代理人签字:_________________
三、填写说明
1、办理商标专用权质权登记注销,适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写,不得修改格式。
2、商标专用权质权登记注销由质权人和出质人共同提出申请。
3、质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的,应当同时在姓名后面填写证明文件号码。
4、质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写,证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的,质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的,可以填写通讯地址。
5、国内质权人/出质人不需填写英文。
6、多个质权人的,在附页其他共同质权人处依次填写。
7、共有商标办理质权登记注销,出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。
8、申请商标质权登记注销应当同时交回原质权登记证,未交回原质权登记证的应当说明原因。
9、委托商标代理机构申报的,应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的,不需填写。
10、质权人/出质人为法人或其他组织的,应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的,应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。
11、办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”
以上就是关于商标权质押注销登记申请书的模板、填写说明、以及附页的相关内容。
______人民法院:
你院受理的__________诉____________离婚一案,我要求不公开审理。其理由是:
第一、本案中涉及某种难以明言的隐私问题;
第二、本人在当地朋友较多,张扬开去未免难堪;
第三、双方父母均不同意离婚,公开审理难免他们到法庭无理取闹,影响法庭的调查审理;
为此,根据《民事诉讼法》第一百二十条第二款的规定,特向你院提出不公开审理的申请,请予审查批准。
申请人:__________________
_________年______月______日
金额
本人由于入职时间有限,对公司的报销制度了解不细,在福建出差36天,未能照公司要求提供有效报销票据,现向公司申请出差补助30天,补助金额2100元。望公司予以批准。
审核建议
审核人:
______年____月____日
审批人:
______年____月____日
工伤认定劳动能力鉴定申请书
申请人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,汉族,住__________市__________路358号,系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人:_________________,__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项:_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由:_________________20__年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗,医生诊断为:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天,于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗,直至20__年6月3日好转出院,出院诊断为:_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人:_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
本人_______________,男,19__________年_____月0_____日出生,身份证号码:______________,户口在__________________。
我在__________县城_________________也有户口,姓名为_______________,男,1__________年0_____月__________日出生,身份证号码:_________________,造成户口重复登记。
申请保留_______________,男,_______________年0__________月0_____日出生,身份证号码:_________________,现要求注销________________王_______________,男,_______________年__________月__________日出生,身份证号码:_____________特此申请!
申请人:______________
时间:______________年__________月__________日
尊敬的辅导员:
在XX年X月X日,我因身体原因(或者找个其它什么合理理由)未能及时到校请假,被记旷课X节。
今在此补上请假条一张,并申请撤销前述旷课处分,请您给我一次机会。
我保证以后再不会出现类似事件,一定加倍努力,争取好成绩!
致礼
X年X月X日
被鉴定人:_________________
申请人:_________________
委托代理人:_________________
联系电话:_________________
用人单位名称:________________有限责任公司,地址:_________________市_______________路_______________号,邮编:_____________.
工伤认定部门及时间:_________________市劳动和社会保障局,__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级:_________________年_____月_____日,伤残_____级。
申请鉴定的类别:_________________劳动能力鉴定。
事实与理由:_________________
_____________年__________月__________日被鉴定人因工受伤,后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏高。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB\T16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级,申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论,特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
申请人:__________________
住址:______________________
被执行人:__________________有限公司
住址:______________________
请求事项:__________________
撤回对________劳仲裁字(________)第________号仲裁裁决的执行
事实与理由:__________________
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案,申请人依据已经生效的____劳仲裁字(________)第________号仲裁裁决书,于________年____月向贵院申请执行,贵院于________年____月____日依法作出________执字(________年)第____号执行裁定书。本案在执行过程中,当事人双方就全部执行事项达成和解协议,且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务,故申请人申请撤回对于本案的执行,敬请贵院予以批准。
此致
____________区人民法院
申请人:______________
________年____月____日
尊敬的院领导:
您好!感谢您在百忙之中看我的申请,希望您能耐心读完这封信,我将感激不尽!
我叫,家住广南县莲城镇,是一个地地道道的普通农民,家庭共4口人,丈夫是一名小学教师,每月工资不到1000多元,膝下有个两孩子,虽然大儿子已毕业一年多,但至今还未找到工作,小儿子现就读于红河学院(大三),一家4口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着。
天有不测风云,20__年7月开始感觉右下腋窝有疼痛感,在县医院检查未果后便到贵医院进行就医,经过诊断→检查→手术→取样→化验等等一序列的程序后发现我得的是乳腺癌,幸得在贵医院高超的医术医治下,病情终于有了好转。贵医院的恩德感激不尽!然而,一开始的检查、手术已经花光了全部积蓄。小儿子一年上万元的学杂费全靠贷款支撑。我手术后的三次化疗及一次放疗都是东凑西借才勉强交清,真是旧债未还又添新债。接下来的三次化疗及一次放疗所需的费用对于一个原本就贫困的家庭来说更是雪上加霜,经济上和精神的负担迫使我有种想放弃的治疗的信心。但主治医生告诉我后三次的放疗及一次化疗是最关键的,如果放弃,前面的治疗将前功尽弃。继续,高额的医疗费又不知何处去借。为此、特向贵医院提出申请,希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。
希望贵医院可以理解我们,支持并给予我们帮助!我们全家将会永远铭记贵医院的恩德,为之传诵!
最后,祝愿贵院领导身体健康,工作顺利,万事如意!
委托法院鉴定伤残申请书
申请人:_________________
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折,
在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
贵港市港北区人民法院
申请人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
被异议商标:
类别:
初步审定号:
初步审定公告期:
初步审定公告日期:
被异议人名称:
被异议人地址:
邮政编码:
被异议人代理组织名称:
异议人名称:
异议人地址:
邮政编码:
联系人:
电话(含地区号):
传真(含地区号):
异议人代理组织名称:
异议申请人章戳(签字):代理组织章戳:代理人签字:
注:
1、异议理由和证明材料请另附。
2、未委托代理的,不需填写代理项目。
3、收费标准:商标异议费1000元。
4、马德里国际注册商标,初步审定号为国际注册号,填写时在注册号前加字母"G"以示区分。初审公告期为国际注册公告期,初审公告日期为国际注册公告日期。
5、若被异议商标为共同申请的商标,被异议人名称/地址栏必须填写代表人的名称/地址。
申请人:×公司名称法定代表人:被申请人:
申请事项
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由
×年××月××日驾驶黑A号××牌小型越野车在三道街将被申请人撞伤,事故发生后,到××省武警总队医院救治,并于同日转至医科大学附属第一医院治疗,后因呼吸困难转入呼吸内科,共住院天。申请人认为被申请人多次转科,医疗用药数量过多,且有些药物用途不明,据此为查明本案事实,现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用,和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
此致
中级人民法院
申请人:
________年____月____日
被鉴定人:______________,男,____岁,籍贯:_________________省__________县,职业:_________________工人,身份证号码:________________,住址:_________________省__________县__________号,邮编:________________.
申请人:______________联系电话:________________
委托代理人:______________,_________________律师事务所律师。
联系电话:________________
用人单位名称:________________有限责任公司,地址:_________________市_______________路_______________号,邮编:_____________.
工伤认定部门及时间:_________________市劳动和社会保障局,__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级:_________________年_____月_____日,伤残_____级。
申请鉴定的类别:_________________劳动能力鉴定。
事实与理由:_________________
鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人:_________________
________年____月____日