甲方：________
乙方：________
当事人情况
甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
时间经过
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<越详细越好，时间、地点、双方驾驶的车型、行走的方向最好都写明>
经调解协商，双方共同达成如下协议：
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此协议一式两份，由双方各保留一份。
当事人签字：________ ________
________年________月________日