甲方(全称)：
乙方(全称)：
依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国安全生产法》及其他有关
法律、法规，为了保证甲乙双方生产安全，防止和减少生产安全事故发生，明确双方的安全管理职责和应当采取的安全措施。就乙方在甲方工作期间的安全管理工作，经双方共同协商一致，甲乙双方凭着公平、自愿原则签订本协议：
一、承包工程概况
1、项目名称：
2、项目地址：
3、施工范围：
二、乙方资质及安全生产条件
1、乙方的资质名称：
2、乙方的安全生产资质：
说明：乙方应将资质、安全生产资格证书及其它安全生产相关资料原件送交
甲方审核并对资料真实性负责，复印件交甲方备案。
三、乙方现场负责人及安全生产管理人员：
乙方现场负责人： ;安全生产管理人员： 。
四、甲方的责任与权利
1、甲方有权审查乙方编制的工程方案和工程安全措施，监督、检查工程方案和工程安全措施的执行情况;在作业过程中甲方不承担任何乙方的安全风险。
2、甲方有权审查乙方资质，对不具备资质或资质与工程内容不相符的，有权拒绝为其办理任何手续。
3、甲方对乙方所制定的安全生产方案和安全技术措施进行审查、审批和检查落实，对无方案、无措施的措施落实不到位的有权停止其作业，限期整改，并根据具体情况按甲方有关规定进行处罚。
4、甲方有权对乙方的工作区域、工作内容进行安全监督和检查，对检查发现的安全隐患，甲方有权下发《隐患整改告知书》，责令乙方进行整改。对安全隐患整改不力或有随时危及人身安全情况的，甲方有权停止乙方的工作。
5、甲方有权对乙方所有特种作业人员持证情况进行检查验证，并进行备案管理。
6、对乙方的违章操作行为或不服从甲方管理的行为，甲方有权依据甲方制定的《安全生产奖惩办法》有关规定给予处罚。对乙方不服从甲方管理或拒不改正的，甲方有权解除乙方合同并清除出厂。
7、乙方在生产过程中如发生重大人身、设备安全事故，甲方有权进行单方面组织调查处理;并有权要求乙方停工并提供事故调查书面结论及处理意见。
8、发生以下情况，甲方有权要求乙方立即停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担，同时有权向乙方追索赔偿：
(1)因乙方过失导致的人身伤亡事故;
(2)因乙方过失导致发生生产机械、生产主设备严重损坏事故;
(3)发生火灾事故，判定事故责任在乙方的 ;
(4)乙方人员违章作业、冒险作业不听劝告;
(5)乙方生产现场脏、乱、差，不能满足甲方安全和文明生产要求。
10、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行生产。
五、乙方的责任与权利
1、乙方应认真贯彻执行国家安全生产政策、法规、国家标准、行业标准、安全技术操作规程以及甲方制定的各项安全生产管理制度，自觉遵守本协议。
2、乙方负责人是承包项目的安全生产第一责任人，对本协议工程安全生产负全责。
3、乙方应接受甲方对乙方安全生产资质的审查，按照甲方规定进行登记，办理手续。
4、乙方应建立相应的安全生产保证体系及安全组织机构，设置安全生产管理人员，健全现场安全生产责任制。
5、乙方的特种作业人员应按照国家有关规定经过培训考核合格后，持证上岗，并将岗位证复印件交送甲方备查。
6、乙方应按照国家有关法律、法规合法用工，严禁使用未成年工、有职业禁忌、患有妨碍工作病症的人员。严禁使用患有传染病、精神病的人员。严禁使用身份不明的人员。
7、乙方应根据所承包工程项目的特点编制生产管理方案，制定相应的安全技术措施和现场安全生产的方案，达到一定规模的危险性较大的应编制专项方案。专项方案需经过甲方审核通过。
8、乙方负责人及管理人员应自觉接受甲方的安全教育和培训，同时要做好所属工作人员的安全教育培训工作，未经安全教育培训的不得上岗作业。
9、乙方必须为所属人员办理相应的保险，支付保险费，并将保单复印件交给甲方备案;如未办理保险的，乙方应将跟所属人员签署的用工协议复印件交给甲方备案。
10、乙方在生产作业中涉及危险作业时，应按照甲方制定的《特殊作业安全管理制度》的规定办理作业审批手续。
11、乙方应购置配备安全防护设备和劳动保护用品，其使用要求符合国家标准，对不合格者，甲方有权要求整改，并进行相关处罚。
12、乙方投入工程现场的全部机械设备及各类工具，必须经检验合格，符合国家相关标准遵守相关操作规程。
13、乙方应在作业范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的范围进行生产施工，禁止无关人员进入工程现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与工程无关的甲方设施设备;不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标识，如因工作需要拆除的必须通知甲方相关人员经同意后再进行拆除，工作完成后必须及时恢复。
14、乙方要做好生产现场的安全检查工作，自觉接受甲方安全、环境监督和检查，对安全隐患及时整改。对甲方检查后下达的安全隐患整改告知应无条件按要求整改。
15、在工作过程中，若甲方人员违章指挥，强令冒险作业，乙方有权拒绝执行。
16、乙方应采取措施，控制或处理生产过程产生的粉尘、废气、废水、积尘、污油、固体等废物和噪声对环境的污染和危害。
17、乙方须及时或定期清理生产现场垃圾、废旧物品，要做到工程现场的整洁。未做到工程现场整洁的甲方有权对乙方进行处理。因此造成甲方支出额外费用的由乙方承担。
18、乙方在工程过程中如发生安全事故，应按照国家有关伤亡事故报告和调查处理的规定，及时如实上报;生产安全事故发生后，乙方应当采取措施防止事故扩大，保护现场。按照国家有关规定和事故处理“四不放过”的原则进行调查、处理，作好事故的善后处理工作。同时必须明确事故的责任主体为乙方，不得将经济损失和矛盾转移到甲方，不得隐瞒事故不报。
19、由于乙方进入甲方工作期间，因乙方人员违反有关安全生产规章制度，导致发生安全事故、火灾等事故、治安案件及刑事案件的，情节严重的交由政府有关部门处理。由乙方承担由此引发的全部责任，并承担由此给甲方及第三方造成的全部损失。
六、其它相关要求
1、如乙方的原因导致被政府处罚，由乙方自行承担，不得以任何理由把处罚转嫁给甲方。若乙方不服从甲方安全管理或乙方严重违章作业、野蛮施工、管理混乱等，甲方有权立即终止乙方的承包合同，限期退出，并严禁重新录用。
2、甲方与乙方在交叉作业时，双方的规定或操作发生有冲突时，以甲方安全部门制定统一交叉作业安全管理规定为标准。
3、如有以下情况，甲方根据实际情况有权对乙方相关人员进行50---1000元的经济处罚
(1)乙方工作人员进入工作现场未按要求佩带符合规定的个人劳动防护用品的;
(2)乙方工作人员酒后作业，赤脚、穿拖鞋以及短袖上衣或短裤进入工程现场;
(3)乙方工作人员工作中由上向下随意抛掷杂物、焚烧垃圾、随地乱扔固体废弃物、随地大小便;在无安全防护的危险临边、安全防护栏杆上以及有落物伤人危险处休息的;
(4)乙方工作人员操作存在安全隐患的机电设备及小型电动工具并未穿戴规定的个人安全防护用品的;
(5)乙方工作人员在园区随地大小便、乱扔乱倒垃圾污物、赤背裸露、穿超短裤头穿行、酗酒赌博、喧哗闹事、打架斗殴、随意调戏甲方女职工的等不注意个人行为的;
(6)乙方工作人员未经许可私自在宿舍接拉电热毯、电炉子、碘钨灯在室内、现场进行取暖的;
(7)未经甲方同意乙方工作人员私自连接电、水、气的;
(8)乙方未得到甲方同意私自在生产区域动火的。;
七、其他事宜
1、本协议作为承包(主)合同附件，与承包(主)合同具有同等效力，期限与承包合同一致，如果承包合同工期有变动，本协议期限也随之变动，工程结束以后，本协议也一同解除。
2、本合同的所有条款由各方进行了充分的协商。甲方已提请乙方对协议内容作全
面、准确的理解。甲方已应乙方的要求对上述条款作出相应的说明。签约各方对本合同条款的理解完全一致。
3、本协议签订后，因国家法规出现新的变化，可适当补充完善。
4、本协议由三鑫集团实业有限公司负责解释。
5、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(公章)： 乙方(公章)：
法人代表： 法人代表：
或委托代理人： 或委托代理人：
日期： 日期：
甲方：
乙方：
为切实保障我校学生人身安全，保障学生正常的学习，维护社会和谐稳定，根据望江县人民政府《关于加强对中小学校、幼儿园接送学生专用车辆管理的通知》精神，现签订如下安全责任协议。
一、甲、乙双方的责任和权益：
1、乙方自20 年_月_日至20 年_月_日，提供车号为，车辆识别码，发动机号码的座作为接送学生专用车辆，并与学生家长签订接送协议。
2、乙方提供的车辆手续齐全，须持有各种合法证件(驾驶证、行驶证、车牌、养路费、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件，缺一不可)以保证车辆畅通无阻，顺利接送学生，否则，由此引起的一切后果法律、经济责任由乙方承担。
3、在接送过程中，因车辆故障或其他原因而误时，乙方必须自己找车按时接送学生，不得发给学生路费让学生自行回校或回家，更不得甩掉学生不管，引发学生或家长投诉，由此引起的不良后果或经济责任由乙方承担。
4、乙方应按照指定时间、指定路线和接送点接送学生，不得擅自改变路线和接送点，如有改动，应经学生家长同意;乙方应安全送返指定接送点，学生不得漏送漏接、不得没到接送点提前让学生下车，否则，一切不良后果由乙方承担。
5、在接送时间内，司机要注意自身言行、仪表，其思想品行不得有损学校形象，要礼貌待人，不得打骂、侮辱学生，不与学生、教师、家长争吵，要保持车辆的清洁。
6、乙方司机要注意安全行车，做到“宁停三分，不争一秒，确保学生安全”。在接送过程中如司机违规或操作不当，造成事故，由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。不准酒后开车，开车时不准抽烟，不准打电话或接电话，不准和他人交谈，不准开快车。
7、甲方为乙方提供学校上学、放学作息时间。
8、甲方建立接送学生车辆管理制度。学校每天安排一名值日教师检查接送车辆，对学生上下车、过马路的秩序进行管理。
9、甲方有权对乙方的车辆及司机纳入学校统一管理，乙方司机依时参加甲方组织的安全学习及其它会议并落实到位。
10、甲方有权定期对乙方提供的车辆状况进行监督，如车辆不符合安全标准，甲方有权报告有关部门进行妥善处理。
本合同一式两份，双方签字后生效。
甲方： 乙方：
代表签字：
20_年_月_日 20_年_月_日
甲方：_________
乙方：_________
为了使您的孩子_________在本教育辅导中心健康快乐的学习，本中心坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要生家长配合本中心做好学生的安全工作，为此，
经甲、乙双方共同协商，自愿达成以下协议：
一、乙方依法履行监护职责，教育学生遵守本中心安全管理制度，遵纪守法，配合甲方对学生进行安全教育，管理和保护工作。
二、甲、乙双方按照《学生伤害事故处理办法》，认定学生伤害责任，由责任方承担相应的责任。
三、在本中心内，由于甲方管理上有过错而造成学生伤害事故的，甲方承担责任
四、在本中心内，由于乙方或者学生自身过错造成的伤害事故，或因意外因素造成的学生意外事故，甲方不承担责任。
五、学生违反本中心规章制度或纪律，违反本中心安全制度，如私自下河洗澡，课间追赶打闹，外出不归，攀爬树木楼房等行为，造成学生伤害事故的，甲方不承担责任。
六、在本中心内因学校教师，学生及其他人故意实施的违法侵权行为，造成学生人身伤害的。致害人依法承担一切责任。
七、在本中心内，学生自杀、自伤或因特定疾病突发死亡，甲方不承担责任。
八、在本中心外，学生在自行上学、放学、返本中心，离本中心途中发生的学生伤害事故，意外事故，交通事故，甲方不承担责任。
九、学生在往返学校途中，乘坐农用车等客运车辆、“三无车辆”及报废车发生车祸而造成的伤害事故，甲方不承担责任。
十、学生脱离乙方监护在校外租房居住而发生学生伤害事故的，甲方不承担责任。
十一、因甲、乙方或其学生有过错，造成学生伤害事故的，由甲乙双方按责任大小共同承担责任。
十二、学生伤害事故发生后，甲乙双方按本协议通过商定方式解决：也可由当地政府及教育行政主管部门按本协议进行调解，调解无效的，当事人可以向人民法院起诉。
十三、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
十四、协议一式二份，由甲乙双方各执一份。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
学生姓名（签章）：
学校安全管理应遵守我国有关法律、法规和规章，贯彻“预防为主，防消结合”的工作方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行岗位安全责任和逐级安全责任制。
为了加强和规范学校安全管理，预防和减少安全责任事故，保障师生员工生命和财产安全，普及师生员工安全知识和安全意识，根据上级有关安全管理规定，制定学校各级人员安全责任。
一、 校长职责：
学校的法人或行政主要负责人是学校一级安全责任人，对本校的安全工作全面负责，是学校安全工作领导小组组长，对本单位安全工作负有下列职责：
1、建立由本人任组长的本单位安全工作领导小组，小组成员应包括党政工领导，安全、保卫、后勤等管理干部。安全工作领导小组至少二个月召开一次会议，研究本单位安全工作;
2、组织宣传贯彻国家有关安全工作的方针政策和法律、法规、规章;
3、根据有关规定和工作需要设置安全管理机构，或者配备专职或兼职安全员。
4、建立、健全本单位安全工作责任制;组织制定本单位突发事件应急预案和各项安全管理制度;
5、制订本单位年度安全工作计划(包括事故隐患整改计划)，安排资金，保证本单位安全投入的有效实施;
6、监督、检查本单位的安全工作，及时消除事故隐患;
7、根据季节和节假，安排好防汛、防台、防暑、防寒、防病、防火、防盗、食品卫生、值班保卫等各类事故防范工作;
8、及时、如实地向局安全办报告安全事故、重大险肇事故和重大事故隐患;
9、在职工代表大会上，报告本年度安全事故和安全工作情况;
10、把安全工作纳入本单位年度检查、考核、评比内容，对成绩突出的给与表彰奖励，对违反安全制度和严重失职的给与处罚。
二、总务主任是学校二级安全责任人，对本单位安全工作负有下列职责：
1、将安全工作融入本部门的各项工作中;实施年度安全工作计划;
2、开展安全责任签约活动，定期组织安全检查，督促落实安全隐患整改，及时稳妥地解决影响安全的重大问题;
3、制订学校应急疏散与灭火预案等安全预案，积极组织演练，配合教导处提高师生遭遇重大安全事故时的自救和逃生能力;
4、二级安全责任人应及时向一级安全责任人报告学校安全工作情况和涉及安全的重大问题，完成安全责任人委托的其他相关安全管理工作。
5、组织实施所属部门、组室的日常安全管理工作;
6、实施所属部门、组室的安全检查，督促和落实安全隐患整改工作;
7、定期向上一级安全责任人报告安全工作。
总务主任 校安全领导小组组长
年 月 日 年 月 日
为在确保公司财产安全及员工的人身安全，特制定本协议:
一、以高度的责任心做好值班值勤，最关键的是保障安全。
二、值班时间保持在岗，不擅自离岗，做好值班和交接班记录。
三、所有外来车辆和人员必须严格登记，未经允许，不得进入厂区。
四、携带物品出门的，要严格检查，防止不良分子将公司财物带出造成损失。
五、厂区要严密巡逻，特别是在夜班。注意检查门锁、水电等状态，确保正常，杜绝安全隐患。若发现有不明身份者或正在进行违法犯罪的，应立即汇报上级领导和拨打110报警。
六、对住厂员工宿舍进行巡查，主要是安全和秩序，严禁住厂员工到异性宿舍，宿舍内坚决禁止火锅、热得快等大功率电器的使用，确保安全。
七、注意监督值班清洁人员做好厂区清洁卫生。
八、开饭时，维护食堂就餐秩序。
九、未经允许，不得带亲戚、朋友和老乡等到公司就餐或住宿。
十、值班值勤期间应尽职尽责，同时带领值班人员做好保安工作，所有记录应留底备查。
十一、若因自身失职造成公司损失的，值班值勤人员应负相关责任。
责任人签字： 审核：
日期：
甲方：
乙方：
根据《民用爆炸物品安全管理条例》、《爆破安全操作规程》、《安全生产法》的有关规定，结合爆破工程的特殊情况，为确保老虎坑垃圾焚烧发电厂三期项目场地平整工程安全顺利施工，明确安全责任，经双方协商，甲乙双方签订如下安全协议：
一、工程项目名称：
二、爆破作业时间：——年——月——日至——年——月——日
三、爆破警戒范围：
四、爆破作业保护范围：——(包括厂房、办公楼、综合楼及内外部设备设施和人员)、老虎坑环境园中区(包括施工单位活动板房、施工车辆及施工人员)
五、甲方的权利及义务：
1、甲方按合同约定，协助乙方办理爆破施工相关许可事项。
2、甲方有权利要求乙方爆破作业人员出示相关工作证明以确认身份后方可进入工作面;有权制止乙方爆破作业人员的违章、违规操作行为。
3、甲方人员接受乙方所进行的爆破作业安全培训，无关人员不得接触爆炸物品。
4、甲方协助乙方组织召开爆破作业协调会，检查爆破区周边警戒情况。
六、乙方的权利及义务：
1、乙方根据甲方的要求提供爆破公司的资质文件、项目负责人、技术负责人、爆破工、安全员的特种作业证件及身份证复印件和公安局批准和备案手续等资料，向监理申报审批后方可进行爆破作业。
2、爆破施工严格遵照《爆破安全规程》和深圳市有关规定办理。爆破施工前，编制详细的爆破施工方案，经有关部门审批后实施。
3、组织爆破保护范围内的单位就爆破作业进行沟通协调，确保爆破施工进行顺利，每次爆破前在受影响单位处张贴书面告示和安全警戒图。
4、爆破开工前，要进行书面安全、技术交底，并讲解安全技术操作方法，预防事故措施和劳动保护要求;安全技术施工组织设计由乙方编制，经监理审批同意后方可实施。
5、石方爆破开始前，对周围建筑物进行详细调查，出具爆破安全评估报告，并依据其结构特征和国家标准给出各自的爆破振动安全允许值。爆破前要落实爆破安全评估报告所提出的要求。爆破时组织对要保护物及设备进行爆破振动监测，爆破后3个工作日内出具爆破振动监测报告并提交给甲方和监理。
6、严格安全防护措施，对飞石进行控制，以防止个别飞石造成周围保护物的损害。爆破时实施严格的安全警戒。
7、起爆前加强警戒警示，爆破时人员/车辆全部撤至安全地点后方可起爆，环境园道路、二期道路、中区施工道路及泥头车外运临时道路等设置警戒，爆破警戒范围按爆破飞石的安全距离确定，安全警戒必须在爆破前30分钟设立，炮响后，经现场爆破人员确定后，方可撤除安全警戒。
8、爆破施工严格遵守《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，按照《爆破安全规程》进行爆破施工。在使用***时，要严格按照《爆破作业安全操作规定》施工。
9、严格按公安机关批准和甲方、监理同意后的作业时间内进行爆破作业，并尽量固定作业时间。
10、火工品管理。爆炸物品的储存、运输、使用严格按照深圳市公安局关于对爆炸物品的有关规定执行，乙方爆炸物品管理员负责对爆破物品的专门管理，由专人领取，领取及使用均应进行登记。做到未用完爆炸物品及时退库，现场不存放、不遗留、不过夜爆炸物品。
13、遇暴雨、雷电、山洪、台风、塌方、道路阻断、地震等或因国家政策规定及相关管理部门规定不得施工时，乙方不得进行爆破施工作业。
七、本协议一试四份，甲、乙双方各执两份，两份具有同等法律效力。未尽事宜，按照国家、省和深圳市的有关规定办理。
八、本协议自甲乙双方签字盖章后生效，爆破作业完成后自动失效。
甲方(盖章) 法人代表：
乙方(盖章) 法人代表：
_________文化发展公司电子商务项目库存管理情况说明：
该项目为网店跟实体店结合，商品多处摆放展示；
因发货和实体店售卖需要，货品未能统一放进仓库，在货品数量较多的情况下，办公室留存部分满足发货，其余放进白沙书城仓库。
仓库要实现规范管理，需安排两名仓管（兼发货）轮值，现因人手问题，没有专门的仓管人员和发货人员；
目前客服人员轮值，并兼发货工作，暂时能够满足仓库管理轮值的需要。
针对以上情况，仓库目前暂定由轮值客服人员兼任，当班客服必须对所有货品负责，如有需要，客服人员可进行换班盘点。月底盘点项目助理统筹，客服人员协助，对仓库存在问题，所有保管人员责任均等。
现把仓库管理条例细化如下：
1、按现有仓库面积，规划平面图，分别按料号次序摆放，并将各物品型号、规格用标签纸列示于物品前，各项物品对应陈列其后。
2、仓管员对于所经管物品的排列以利于先进先出的作业原则分别决定储存方式及位置。
3、遵循7S原则（整理、整顿、清洁、清扫、素养、安全、节约）。
4、未经检验的物品，摆放在指定区域。
5、检验合格的物品，及时入库贮存。
6、换货、报损的物品，区分存放，并单独记账。
7、非货架贮放的物品，不可超高、压线、倒置、重压。
8、禁潮物品应做好防潮措施。
9、保持适宜的仓贮温、湿度条件：温度控制在5～28℃之间，湿度控制在40～50%之间。
10、易燃、易爆、易腐蚀的物品应分开贮存，并加以明显的警告标识。
11、仓库内严禁烟火，不得使用过分发热而可能造成火灾、危险的电器。
12、物品贮放，庞大、笨重物品放下方；轻便、小件物品放上方。
13、物品堆放不宜过于紧密，保留间隙及库房进出通道顺畅。
14、易碎、易破物品须轻取轻放。
15、配套物品应成套存放，以防混乱。
16、每月28号前结账，并发送当月物品库存情况给相关部门。
17、年中、年末，仓库会同财务部、质量部对物品进行盘点，查实物品的料号、品名、规格及型号，核对物品数量是否与账面一致，并随时接受主管部门及财务部稽查人员的抽查；
18、出具盘点报告，出现盘盈或不可避免的盘亏情况，由仓库主管呈报部门领导、公司领导核准后调整，若为保管不善引起则由保管人员承担相应赔偿责任，所有保管人员责任均等。
责任人签名：
日期：201_________年7月30日
甲方：______ 乙方;______
在学校，学生是家庭的孩子;在家庭，孩子是学校的学生。对未成年人进行有效地保护，使其安全、健康地成长，是学校和每一户家庭的共同责任。为了增强安全防范意识，明确甲乙双方在安全工作中各自应承担的责任，确保学生安全，确保学校和谐、稳定的教育教学环境，特签定此安全责任协议书。
一、依据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定，甲方对在学校实施的教育教学活动或者学校组织的校外活动中，以及在学校负有管理责任的校舍、场地、其他教育教学设施、生活设施内发生的，因学校教师或者其他工作人员在履行职务中的过错造成的学生伤害事故，依照《学生伤害事故处理办法》的规定必须承担相应的责任。
甲方对未成年学生不承担监护责任。
二、因有下列情形之一，造成学生伤害事故的，甲方应当依法承担相应的法律责任：
学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;
学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;
学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的;
学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;
学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的;
学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的;
学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的;
学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的;
学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的;
学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的;
对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知乙方，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的。
三、乙方是未成年学生法定第一顺序监护人，应学习家庭教育知识，依法全面履行下列相关监护职责：
加强对子女的安全教育、管理和保护工作。教育子女服从学校的安全教育和管理，不得从事危及自身或者他人安全的活动。
教育子女不随便触摸电器设备;不***，不接触易燃易爆物品;孩子外出必须征得家长同意，不在外面过夜;不跟陌生人接触，不与社会上行为不良的人员来往，学会机智巧为、自护自救，防止受骗。
教育子女遵守交通法规。不乘坐无牌、无证、超载车辆;不驾驶汽车、摩托车等机动车辆;未满十二岁的学生不准骑自行车，防止交通事故的发生。
乙方发现子女吸烟、酗酒、赌博、参与封建迷信活动、迷恋网络游戏、网上聊天、进入网吧和营业性歌舞厅等不良行为，要及时制止。
教育子女洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被;不吃过期和霉烂变质的食品，预防食物中毒和传染病的发生;不让子女在校园以外的非法摊点买小吃或就餐。
教育子女不擅离校园，远离危险地带，不做任何带有危险性的游戏;预防和制止子女到大海、水库、河流、沟渠和池塘洗澡、戏水、钓鱼或玩耍。
乙方不得允许未满十六周岁的少年做童工;不得让不满6周岁的未成年人脱离监护人单独居住;对未成年人不得放任不管，不得迫使其离家出走，放弃监护职责。
教育子女不带管制刀具进校园;不准参与打架斗殴;不准强行向他人索要财物;不准偷窃、故意毁坏财物;不准观看、收听色情、淫秽的音像制品、读物等。
发现子女有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，必须及时告知甲方。
教育子女熟悉报警电话，但切忌随意拨打。火警9，盗警0，急救__年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的;
学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;
学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的;
学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
学生或其监护人有其他过错的。
五、发生学生伤害事故，甲方应当及时救助受伤害学生，并应当及时告知乙方;有条件的，应当采取紧急救援等方式救助。
六、发生学生伤害事故，甲乙双方可以通过协商方式解决;双方自愿，也可以书面请求主管教育行政部门进行调解。成年学生或者未成年学生的监护人也可以依法直接提起诉讼。
七、发生学生伤害事故，对依法应当通过诉讼等法定途径解决的投诉请求，不属信访范围，乙方应当依照有关法律、行政法规规定的程序向有关机关提出。不得无理信访，不得无理取闹，不得扰乱学校正常的教育教学秩序。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
九、本协议自签订之日起生效。
甲方：______乙方：______
______年______月______日
甲方：学校
乙方：某某 (车型： 车牌号： 驾驶员：)
为规范和加强我市接送学生车辆管理，建立优良的运营秩序，确保学生乘车安全，根据有关法律法规，特制定责任协议书，明确各方权利义务。
甲方职责：
一、落实接送学生车辆安全管理责任制。
校(园)长是接送学生车辆管理第一责任人，必须负总责，亲自抓，把接送学生车辆的安全管理列入学校工作重要议事日程，健全制度，完善措施，常抓不懈。分管领导要靠上去抓，管理人员要专人专车，确保不出现管理死角，不发生安全事故。并将学生接送车辆管理工作情况纳入学校安全管理工作年终考核内容。
二、建立接送学生及车辆台帐
1、学校对学生接送车辆和驾驶人信息、接送方案登记造册，建立台帐。
2、学校负责统计参加接送的学生数及居住分布情况，会同交通、公安等部门制定行车路线，并代收接送车费与承运人统一结算。
3、严格检查接送学生车运营资格。接送学校学生的车辆，无论其权属如何，学校都有责任和义务对其安全运行情况进行监督和管理。
三、切实加强对学生的乘车安全管理
学校要成立以校(园)长为组长的接送学生车安全管理领导小组，全面落实学生接送的安全管理措施。
1、安排专人组织学生乘车，维持秩序，承运车辆必须服从学校的指挥调度。
2、对非法车辆接送学生以及超载等违规运营行为，学校要及时制止学生乘坐，并向学生家长做好解释工作，在得不到有效解决的情况下要向公安交警部门和当地政府进行汇报，并落实整改措施。
3、如遇大雾、雨、雪等恶劣天气，车辆出行前，主动联系车辆驾驶员强化安全措施后，方可出行，若车辆不能出行，由学校负责通知乘车学生。
4、实行专人跟车护导。学校要指派专人全程跟车，了解路况及车辆安全行驶情况。维持运行途中的学生乘车秩序，监督乘车学生保持车内卫生。
5、监督接送学生车辆时速限制在安全系数(40公里)以内。如出现超速，及时阻止，驾驶员必须服从，否则后果自负。
6、监督检查驾驶员有无饮酒现象、是否换用驾驶员等，出现上述情况，要停止组织学生乘车，及时报告值班领导。
7、发现接送学生车辆有顺路载客、参与客运市场经营、包租给单位或个人作客运用车等违规现象，要及时教育制止。对严重违反安全管理规定的车辆，由学校上报教育局及相关部门处理，直至取消其接送学生车资格。
8、安排专人每天一次对每台车、每批次的安全运行情况进行统计汇总。
9、学校将学生交通法规教育纳入教学内容，对于乘坐学生接送车辆的学生，应当进行经常性的交通安全教育。
四、建立健全会议制度，落实安全责任
1、建立联席会议制度
学校要按照属地管理的原则与交警中队、中心初级中学、交管所建立联席会议制度,每月至少召开一次联席会议，查找分析接送学生车及其驾驶人管理工作中存在的问题,研究加强和改进安全管理工作的措施。
2、建立交通安全例会制度
学校要每月召开一次交通安全专题会议，组织车主及驾驶员开展安全警示教育活动，通报车辆安全运行情况，树立遵守交通安全典型，做好经验介绍，确定重点监管对象，落实整改措施。
五、严格执行核定的收费标准。严格执行物价部门批准的收费标准，不得随意提高票价。
乙方责任：
1、接送车须七座以上客车，具备合法手续及有效行驶证。严格禁止使用货运汽车、三轮汽车、低速载货汽车、拖拉机等非客运车辆或者拼(组)装车以及达到国家规定报废标准的客运车辆接送学生。
2、接送车辆检测实行半年一次强制检测，即每学期开学前检测一次。
3、接送车辆必须参保机动车交通事故强制责任险和乘车人员保险。
4、学生接送车的驾驶员必须持有准驾车型三年以上的驾驶资格，并具备相应期间的安全驾驶经历，驾驶记录良好，最近三年内未发生致人死亡的交通事故。严禁没有相应驾驶资格的人员驾驶接送学生的车辆。
5、承运人(驾驶员)与被接送学生之间建立承运合同关系，承运费用按物价部门的定价与学校统一结算，不得随意加价，无正当理由不得拒绝接送学生，否则须承担赔偿责任。
6、承运车辆只能专业从事学生接送营运，不得用于其他营运活动，如有违法则直接取消接送资格。
7、承运人(驾驶员)必须服从学校的调度指挥。在规定的时间到位接送，因故不能正常运营时，应当及时通知学校。
8、承运人(驾驶员)须对车辆进行经常性的安全检查，确保车辆运行安全。
9、承运人(驾驶员)要做到“三定”，即定人、定车、定线路。定人：即每辆车要有固定的驾驶员，不能随意更换，如要更换，必须到交警部门备案，经审核方可更换;定车：即接送学生的车必须是固定的车辆，且车况良好。定线路：即接送学生必须沿固定的线路行驶，不能随意更改，避免给学生和家长造成不便。
10、在接送途中，驾驶员不得有顺路载客、超载、超速(每小时40公里)、随意接听电话、吸烟、酒后驾驶等违规行为。
11、接送学生专用车辆，必须有“接送学生专用车”的标识。
12、承运人如有违规，发现一次即给予相应的行政处罚并作一次违规记录，违规记录达三次或违规情节严重的，即由公安局会同相关部门及学校取消该车的接送资格并在三年内不得从事接送学生的业务。
甲方： 乙方：
年 月 日
甲方：(出租方)
乙方：(承租方)
为了加强酒店的消防安全管理，明确甲、乙双方在消防工作中的权利义务，根据《中华人民共和国消防法》、《____省消防管理条例》、《西双版纳州年消防工作目标责任状》、《西双版纳州年旅业安全生产责任状》及有关规定，特制定本消防安全责任书，双方共同遵守：
一、甲方责任：
1、甲方负责在乙方承租区域配置相应数量的消防器材，并定期对消防器材进行检查、维护和保养。
2、甲方的保安部和相关部门有权经常对乙方场所进行消防检查。发现有违章违规现象和行为以及有火灾隐患的，甲方有权责令乙方进行整改和停业整顿。因此而产生的一切损失和费用，由乙方自行承担。
二、乙方责任：
1、乙方的承包人为消防安全责任人，全面负责承租场所的消防安全工作。有教育自己员工增强消防安全意识的责任。
2、乙方必须确保承包区域内所有消防设备设施和器材的完好，严禁私自动用、挪用消防设施(附件：出租区域消防器材清单)。
3、乙方在未经许可的前提下，不得擅自使用电炉、电烫斗、电烙铁、电磁炉、电饭煲等电热器具。严禁乱拉乱接电线。
4、乙方严禁在承租区域内使用和储存易燃易爆化学物品。禁止使用煤炉、酒精炉、煤气炉等明火设备。
5、乙方必须保持消防疏散通道的畅通。严禁在走道、楼梯等出口部位堆放杂物。
6、乙方严禁在酒店内动用明火(包括焚烧废纸等可燃物)。确因经营需要，必须填写“动用明火审批表”报酒店安保部审核，经批准，在指定地点、时间内并落实防范措施后，方准动火。
7、乙方不得私自改变消防设施设备的用途，造成灭火器等消防设施设备的遗失、损坏，按照原价赔偿。
三、违约责任
1、凡因甲方未履行本责任书规定的内容，造成乙方损失的，由甲方负责经济赔偿和承担相应的责任。
2、凡因乙方未履行本责任书规定的内容，乙方违反消防法规，给甲方造成损失的，由乙方负责经济赔偿，并承担相应的法律责任。
四、消防安全责____区：、桑拿、商场经营区域、附楼一楼至二楼通道。
五、其它未尽事宜，由双方协商解决。
六、本责任书一式三份，甲方、乙方和当地消防监督部门各执一份。备注：
1、乙方每日凌晨2时以前，必须关闭或调小音乐声音，以免影响酒店客人正常休息。
2、乙方要严格控制内部人员在承租区域内活动，严禁到酒店其它区域，影响酒店正常经营。
甲方：(章) 乙方：(章)
甲方代表签字： 乙方代表签字：
________年____月____日________年____月
为了加强校园教师私家车管理，维护学校道路交通秩序，杜绝安全隐患，保障师生员工的人生安全，进一步规范教师私家车管理，特制订教师私家车停放安全责任协议书，内容如下：
1、教师私家车必须避开学生上、下学高峰时间段，进入学校附近时必须慢速行使，车速控制在5Km/h，遇到学生应让学生先走，在确保安全的情况下才可行使，防止撞人、撞物，进入学校一律不准鸣号。
2、为确保师生的生命安全，教师的私家车必须停放在指定停车区域和指定车位。(禁止停放在校门口、教学楼学生活动场地、操场出入口、主要通道)
3、教师确实因需要出入校园的私家车，需自觉遵守各项安全规则，禁止车辆在学生课余时间和上下学高峰时段进出校园。严格禁止车辆在校园内鸣号、洗车，并且自觉到学校政教处备案，学校将根据实际情况对这些车辆进行统一管理。
4、对于违反学校管理条例的机动车辆禁止驶入校园。
5、凡教师的私家车在校园内发生碰撞等交通事故，在第一时间内将伤者送到学校就近的医院进行救护，并通报校主管安全的领导，同时报肃州区教育局分管安全的局领导，按照紧急预案处理，造成的经济损失由车主或车辆驾驶员负全责。
6、停放在校园内的教师私家车，发生车辆车体划痕、刮痕、撞瘪、起火、车玻璃破碎及丢失车内物品等事故，学校不负任何责任，造成的经济损失车主自负。
本责任书有效期限为一年，自 年 月 日起至 年 月 日止。
学校法定代表人 私家车车主
签名 ： 签名 ：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方：
乙方：
安全合同协议：
一、乙方起重负责人及吊机司机必须服从甲方现场有关安全技术规定要求，同时严格遵守《电业安全工作规程》。如违反上述要求擅自操作发生人身伤亡、设备损坏事故，后果由乙方负责。
二、乙方应提供吊机操作人员资质上岗证(特殊工种证件)，年度车辆验审证件、车辆保险单、卡证。不得带病运行，如因吊机故障而发生设备、人身或其他原因乙方造成事故，责任由乙方全部承担。
三、起吊前乙方应对吊机工作位置支腿地基是否结实进行测定检查，并不得超载起吊重物。
四、起吊时吊臂下方严禁站人，重物离地后应进行冲击试验，乙方应再次检查各受力部位情况，确保安全后准许进行，重物悬挂空中升降转位时，应控制摆动，保持稳定，同时吊机司机要注意乙方负责人指挥信号、手势等。
五、在变电所内吊装，乙方与带电站分保持足够安全距离10kV(2米)：35kV-110kV(4米)，同时遵守甲方所交待的安全注意事项。确定吊机位置在城区街道人员密集地段地吊重物，必须加设围栏并有专人看护。(需甲方协助提供采取安全措施要求，经双方确认后进行)。
六、乙方违背安全合同注意事项，而违章、违规吊装，甲方有权要求乙方停止施工，并接受处罚。
七、如甲乙双方对上述安全条款认可并签名，工作单和安全合同协议生效。
甲方： (签名盖章)
乙方：吊机车主(签名)
20 年 月 日
为维护道路交通安全秩序，预防和减少交通事故，保障员工人身安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及集团公司的有关要求，XX有限公司(以下简称公司)与员工签订交通安全责任协议。具体内容如下：
一、机动车驾驶员及其驾驶的机动车辆均严格按照公安交通管理部门的相关规定进行行驶和审查及检验，办理有关保险。全体员工应认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》等有关道路交通安全管理规定。认真遵守道路交通安全法规，自觉维护道路交通安全秩序，文明行车。
二、机动车驾驶员驾驶机动车应遵循行人优先原则，主动避让行人，严格按道路标志、标线进行行驶。机动车驾驶员严禁酒后驾车、违章行驶、乱停乱放。
三、机动车驾驶员应积极参加政府交通管理部门和公司交通安全管理部门组织的交通安全宣传教育活动，随时更新自身的道路交通安全法规知识和安全驾驶知识与技能。
四、行车时做到文明礼貌，按照路线行驶，不抢道，不强超抢会，不超速行驶，不开冒险车;注意劳逸结合，保证驾车时精力充沛，不疲劳驾驶，不超载超员，不将车交给无照人驾驶，绝不酒后驾车;停放车辆地点安全可靠;不驾驶套牌车、安全技术状况差或来源不清的机动车，不驾驶无牌、手续不全车辆上路行驶。
五、公务车辆的专职驾驶人员，不允许将本人所驾驶车辆交他人驾驶;不搭载与公务公干无关人员，不允许易燃、易爆物品上车;不私自出车。
六、驾驶私家车、摩托车、骑自行车、步行上下班应按合理的时间、合理的路线往返。驾驶私家车的，不搭载同事上下班。
七、机动车驾驶员应认真做好车辆的日常保养工作，行车前应对车辆进行认真检查，车辆各部件须符合安全行车要求，严禁开故障车上路行驶。上路行驶的车辆应保持车容整洁、车况良好，并配备灭火器材。
八、对于酒后驾驶车辆、违章超过12分和发生交通责任事故者，除了接受公安交通安全管理部门的处罚外，还要按照公司交通管理规定进行处理。
九、本协议一式二份，公司、员工各执一份。
此协议自20xx年1月1日起生效。
XX有限公司(盖章)
委托代理人：
员工签字：
年月日
甲方：有限责任公司
乙方：
甲方将堆场作业车试验发包给乙方，为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订《堆场作业车技术合作协议》的同时，签订本协议。本协议为《堆场作业车技术合作协议》补充条款，在双方签订本协议书，经双方签字盖章后生效，与合同具有同等法律效力，双方应认真履行。
一、试验项目
1、试验名称：堆场作业车
2、试验地点：
3、 承包范围：对ZL30装载机进行堆场作业车改装试验;技术培训和生产工人培训。
4、 承包方式：乙方负责技术指导/包工包料/技术指导+人工雇佣
二、 试验项目期限
本试验工程具体开工日期由甲方提前一周通知。有效工期以工程承包合同为准。
三、甲方安全责任
1.开工前根据国家《安全生产法》相关规定：对乙方人员施工所需机械、工具及安全用具进行审查。
2.协助乙方清理作业场地，开工前对乙方负责人和工程技术人员进行安全教育。
3.乙方施工人员在施工区域内违反有关安全规程制度或不按工艺要求操作，忽视施工安全、质量的情况，甲方有权予以制止，直至停止乙方工作，令其进行整顿，并根据情节轻重处以罚款。
4.因乙方责任造成的甲方人身及设备事故，由甲方负责组织有关单位调查、统计上报，并追究乙方责任，由此造成的损失由责任单位全部承担。
5.因甲方违反有关安全规定和约定的安全条款经乙方提出而甲方仍坚持执行发生事故时，甲方应负全部责任，乙方未提出异议的，甲、乙双方应负同等责任。
6.严禁违章指挥，因甲方违章指挥造成事故，甲方应负主要责任。
7.甲方应认真履行《建设工程安全管理条例》中建设单位应负的责任，因违反本条例而造成的事故，甲方应承担相应的责任。
四、乙方安全责任
1、施工单位主要负责人依法对本试验的安全生产工作全面负责。
2、施工单位对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。
3、施工单位负责施工中全过程安全管理，对承包工程施工负全面的安全、文明、质量责任，开工前对参加施工人员必须进行体检并进行必要的安全教育学习和考试，合格后方可允许进入施工现场参加施工。
4、施工单位在施工现场设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
5、施工单位对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，应当采取专项防护措施。
6、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产(制造)许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。
7、施工单位必须在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列工程须由施工单位专职安全生产管理人员进行现场监督：(不限于以下条款)
(1)高处及交叉作业;
(2)起重及大件吊装作业;
(3)焊接安全用电;
(4)焊接与切割的防火防爆。
(5)操作铲车和堆场作业车。
8、建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员及安全员应当对有关安全施工的技术要求、安全注意事项向施工作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。
9、在有危险性生产现场区域内作业，对有可能造成火灾爆炸、触电、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤、高空坠落以及引起生产设备事故、电网事故时，应事先制订专项安全组织措施和技术措施，交甲方审查合格后实施。未履行本责任擅自施工作业而发生的事故，由乙方负全部责任。
10、乙方必须加强安全管理，遵守安全规程，施工纪律，做到安全施工，文明施工。施工中严格执行定置管理，做到工完料尽场地清。
11、由于乙方负主要责任发生人身及设备事故时，乙方应承担全部责任，并按规定向甲方赔偿。
12、施工单位根据《中华人民共和国消防条例》在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。凡违反《中华人民共和国消防条例》进行施工而造成的事故及后果均由乙方全部承担。
13、施工单位必须遵守国家有关安全的法律、法规、条例、规定及工程监理、甲方制定的有关制度及规定等，进行安全文明施工，凡违反上述规定进行施工所造成的事故和损失，由乙方全部承担。
14、发生甲方违章指挥、强令施工人员冒险作业或者施工过程中发现重大事故隐患，乙方有权提出解决的建议，发现危及施工人员生命安全的情况时，乙方有权建议甲方组织施工人员撤离危险现场。
五、施工安全注意事项
1.施工人员生产现场必须带安全帽。
2.在没有脚手架或者没有栏杆的脚手架上工作，高度超过2米及以上时，施工人员必须系安全带。(安全带乙方自配)
3.严禁不办理开工手续作业。
4.严禁施工人员酒后上班作业。
5.严禁施工人员误动、误碰运行设备或超越指定的工作范围。
6.严禁施工人员翻越、拆除防护栏杆或其它安全设施。
7.严禁施工人员误动、误蹬带电设备。
8.严禁施工人员高处作业时，上下抛掷工具、材料。
9.严禁工作联系不清，盲目施工。
10.未经甲方同意，严禁使用消防水设施(火灾除外)和乱接临时电源。
11.施工现场有烧伤或烫伤可能时，施工人员应注意防护，并避免靠近热体。
12.脚手架应按规定搭设牢固，符合安全技术要求。
13.高处作业应按规定装设安全围栏、警告标志，注意做好安全防护
14.乙方施工人员在施工中必须履行以上安全注意事项以及服从甲方的安全管理，如因乙方违章而发生事故时，乙方应承担全部责任。
六、本协议安全责任未尽事宜，由双方协商解决。
七、本协议自双方签字起执行。
甲方：
代表： 年 月 日
乙方：
年 月 日
根据县局及学区有关文件精神，我校六年级学生于 月 日(周 )在 中学参加毕业考试。因路途遥远，为了确保考试期间考生的安全，特签订考生安全责任书，责任内容如下：
一、明确安全责任
家长是本次考试考生安全工作的第一责任人，应做好考生考试接送工作，负责考生路途安全。班主任及带队老师是考生安全工作的第二责任人，应做好组织、管理工作，考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律，服从班主任及班级带队教师的组织和管理。
二、责任要求
1、家长必须按时将考生送到考点，待考试结束后将考生接回家中。
2、考生必须服从班主任及班级带队教师的管理。
3、考试期间，考生应管理好自己的学习用品，以免丢失。
4、考生应注意个人的身体健康状况，如有身体不适，必须及时向班主任及带队教师反映情况。
5、考生在非考试期间有事外出，须得班级带队教师同意方能外出。
6、考生不得去买霉烂、变质、腐蚀食品，更不得去买麻辣棒等垃圾食品，以免中毒;不准接受陌生人赠送的食品。
7、考生考试结束，集体放学，由家长统一接回家，考生必须立即回家，不得走家串户、在途中逗留，更不得下河洗澡。
三、责任追究
各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任及班级带队教师的管理，对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果由家长负责。
班主任签名： 家长签名： 学生签名：
小学：
年 月 日