申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位___________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：_____________
_________________。
事实和理由：________________
_________________。
此致
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________职务：_____________
委托代理人：________________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________住所：________________电话：_____________
被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
案由：因对_______________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_____________
此致
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：本申请书副本_____份。原处理决定书_____份。其它证明文件_____件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
申请人：_________________
住所地：_________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。
委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________。
住所地：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求
1、要求撤销被申请人作出的_________________行政行为;(或确认被申请人作出的_________________行政行为违法)
2、(其他复议请求)
事实和理由
一、_________________
二、_________________
此致
_________________市人民政府
申请人：_________________(盖章)
______年______月______日