编号：
当事人： 地 址： 你(单位) 的行为，违反了 的规定。根据 的规定，本机关决定给予下列行政处罚：
1.警告;
2. 罚款 元。收缴形式：(1)当场收缴。(2)要求你(单位)自收到本行政处罚决定书之日起十五日内，将罚款交至
。逾期不缴纳罚款的，按照《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如不服本处罚决定，可以自收到本行政处罚决定书之日起六十日内向 或 申请复议;
或者自收到本行政处罚决定书之日起三个月内向 人民法院起诉。逾期不申请复议，不起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
执法人员(签名)：
(印章)
当事人(签名或盖章)： 年 月 日
( ) 当行罚〔 〕 号
被处罚单位(人)： 地 址：
法定代表人(负责人)： 性别： 年龄： 职务：
经查，你(单位)有下列主要违法事实：
上述事实已经违反了 之规定，责令 立即停止违法行为。依据 的规定，给予以下行政处罚： 请在接到本处罚决定书之日起15日内到 银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院 强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向 3个月内向 _______________________法院 起诉。
当事人签字： 执法人员签字： 、
(公章)
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。
行政(当场)处罚决定书(单位)
( )安监管罚当〔 〕 号
被处罚单位： 地 址： 邮编： 法定代表人(主要负责人)： 职务： 联系电话： 违法事实及证据 (此栏不够，可另附页)
以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。 罚款的履行方式和期限(见打√处)：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监管执法人员(签名)： 、 当事人或委托代理人(签名)：
安全生产监督管理部门(公章)
年 月 日