被征收人：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：单位：住址：联系电话：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：单位：住址：联系电话：你(们)年月日生育孩，已违反了年月日第条项(款)。
【征收决定】依据年月日第条第项(款)的规定，决定对你(们)征收社会抚养费：金额为(大写)：￥拾万千佰拾元角分。
【缴纳须知】自收到本决定书之日起30日内，到银行帐号一次性缴纳费。逾期未缴纳费的，自欠缴之日起，每月加收欠缴费千分之二的滞纳金;如仍不缴纳，征收机关将依法申请人民法院强制执行。
【告知事项】被征收人如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内，向罗湖区行政复议办公室或深圳市人口和计划生育局申请行政复议;也可以在征收决定送达之日起3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
深圳市xx区人民政府计划生育局(印章)
年月日
被征收人：____________________________ 姓名__________(男) 出生年月__________ 单位________________________ 职业____________________________ 住址____________________________ 姓名___________(女) 出生年月__________ 单位_______________________ 职业____________________________ 住址____________________________ 经调查核实，你(们)有如下违反计划生育法律、法规的行为：___________________。属_____________ 。根据《xx省人口与计划生育条例》第 _________条第 _________款第 _________的规定，决定给予征收社会抚养费_________ 万 _________仟_________ 佰 _________拾_________ 元，请于_________ 年_________ 月_________ 日前主动向____________________________________(单位名称)缴纳。被征收人应当履行本决定。逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。如对本决定不服，可在接收本决定书之日内向xx人民政府或者计生委申请复议或在三个月内向xx市人民法院提起诉讼。
计划生育局(盖章)
________年 _________月_________ 日
被征收人：
姓名身份证号码姓名身份证号码经调查核实，你们有如下违反人口和计划生育法律、法规的行为：20xx《山西省人口与计划生育条例》违法生育一小孩跟据《社会抚养费征收管理办法》第条第款和《山西省人口与计划生育条例》第 条第 款规定，决定给予征收社会抚养费人民币 万 仟 佰 拾元整，请于 年 月 日前到缴纳，逾期不履行的，本机关将依法加收纳金并申请人民法院强制执行。如果对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向人民政府或人口计生委申请复议或在三个月内向人民法院提起诉讼。
运城市xx区人口和计划生育委员会(印章)
年月日