2024年事故调查报告（通用30篇）
根据交通运输部《关于开展20xx年全国交通运输行政执法评议考核工作的通知》（交政法发[20xx]94号）要求和《交通运输行政执法评议考核规定》（部令20xx年2号），结合我省交通运输系统实际，制定本方案。
一、评议考核的意义和目标
行政执法评议考核是评价交通运输行政执法队伍执法工作情况，检验执法部门和执法人员是否正确行使执法职权和全面履行法定义务的重要机制，是推行行政执法责任制承上启下的关键环节，对进一步促进依法行政，提高交通运输行政执法水平和管理能力，具有重要意义。通过开展全系统行政执法评议考核工作，全面系统地考查交通运输各行业各地区行使行政执法职权、履行法定义务的情况，通报不规范执法案例，端正执法人员执法理念，规范执法行为，整顿执法作风，保障交通运输法律、法规、规章的正确实施，营造良好的法治交通环境。
二、评议考核的内容和标准
本次评议考核以交通运输行政许可工作为重点内容，全面考评20xx年以来全省各级交通运输部门和行政执法机构依法办理行政许可，实施行政处罚、行政强制，处理举报投诉、行政复议、行政诉讼、国家赔偿、控告申诉案件，以及开展执法监督和执法责任追究工作的情况。通过查阅20xx法治工作档案、执法制度建设文件和执法案卷，按照《交通运输行政执法评议考核规定》，对全省交通运输行政执法部门和行政执法人员行使行政执法权和履行法定义务的情况进行考评。
行政执法评议考核基本标准是：行政执法主体合法；执法内容符合执法权限，适用执法依据适当；行政执法行为公正、文明、规范；行政执法决定的内容合法、适当；行政执法程序合法、规范；法律文书规范、完备。
评议考核实行百分制量化考核，具体评分标准以《交通运输行政执法评议考核工作督查评分表》明确的项目和内容为准。各单位应结合行业和地区实际，细化项目、量化指标，制定具体的自查评分标准。
三、评议考核组织形式
此次全省交通运输行政执法评议考核工作采取行业及单位自评、厅重点抽查、部督导检查相结合的方式进行。省道路运输管理局、省水运管理局（地方海事局）、省公路路政管理总队、省交通基建工程质量监督站和各市州交通运输局分别组织本行业、本地区的自评工作。重点抽查工作由厅政策法规处组织实施，随机确定部分基层行政执法单位，分组进行抽查。在行业自评、省厅重点抽查的基础上，根据交通运输部督导检查具体安排，随时做好迎接部督导检查准备工作。
四、评议考核工作步骤
（一）组织动员阶段（5月份）
各地、各单位要按此方案，结合行业、地区和本单位实际，制定具体的评议考核工作实施方案，细化考核项目，明确考核范围、程序、标准和组织方式、评分办法、奖惩措施等，充分做好安排部署和动员工作，并于5月底前将评议考核具体实施方案报厅政策法规处。
（二）自评工作阶段（6月至9月）
厅属各行业主管单位、各市州交通运输局负责组织本行业、本地区的自评工作，根据各自制定的评议考核实施方案开展自评工作，将自评结果在本行业、本地区范围内进行通报，对考评结果优秀的单位予以表扬，对考评结果不达标的单位提出整改要求，特别是对于出现《交通运输行政执法评议考核规定》第十五条中不达标情况的要给予通报批评，限期进行整改。厅属各行业主管单位、各市州交通运输局要对本次评议考核情况进行归纳、分析、汇总，肯定成绩，找出问题，提出进一步推进评议考核工作和依法行政工作的意见和建议，形成自评报告报厅政策法规处。
（三）抽查工作阶段（7月至10月）
厅将组成检查组，结合各地、各单位自评情况，随机选择基层执法机构进行抽查。抽查内容主要包括自评工作的组织领导和工作推行情况，以及基层执法单位依法行政工作开展情况。组织领导和工作推进情况主要包括健全组织机构、明确领导责任、落实工作人员、落实工作经费、制定行政执法评议考核的具体实施方案以及考核工作的开展情况。依法行政工作情况主要包括行政许可、行政处罚、行政强制、举报投诉案件的办理情况，规范性文件的清理及修订情况，20xx年全省交通运输行政执法监督检查中存在问题的整改情况，法制宣传教育的开展情况等。
抽查采取参与所在单位自评工作、走访调查、抽查行政执法案卷和工作台帐等方式，综合测评行政执法部门的行政执法情况和评议考核工作的开展情况，交流评议考核工作取得的经验和存在的问题。
（四）总结迎检阶段（7月至11月）。
抽查工作结束2周后，各检查组向厅政策法规处提交本组评议考核工作报告，厅政策法规处将根据抽查情况，总结我省交通运输行政执法评议考核工作，将本次评议考核情况报交通运输部，并在全系统内进行通报，及时推广评议考核中好的经验和做法，对评选为全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行通报表彰。对评议考核中发现的问题，及时予以纠正或责令限期整改，做好迎接部督导检查的各项准备工作。
五、评议考核的奖励
厅属各行业主管单位在自评的基础上，从交通运输行政执法成绩突出、考评结果为优秀的单位中，向省厅各推荐2个交通运输部行政执法评议考核优秀候选单位，省厅从中向交通运输部考核推荐执法评议考核优秀单位。省道路运输管理局、省公路路政管理总队向省厅推荐全省交通运输行政执法评议考核优秀单位各10个，省水运管理局（地方海事局）、省交通基建工程质量监督站各推荐3个，各市州交通运输局各推荐2个，省厅将根据自评和抽查情况，研究确定20xx年全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行表彰。执法评议考核推荐材料包括推荐表、执法评议考核自评报告（附评分表）各一式两份，于10月30日前报厅政策法规处。
六、工作要求
（一）高度重视，严密部署。
执法评议考核是开展执法监督的有效手段，是加强交通运输行政执法监督，落实执法责任制，规范执法行为，促进依法行政的重要举措。全省交通运输行政执法部门和单位要充分认识开展交通运输行政执法评议考核工作的重要性，加强领导、精心组织，明确专人负责，认真开展自评工作，做好迎接省厅重点抽查和交通运输部督导检查工作，确保考评工作的顺利实施。
（二）突出重点，力求实效。
要以交通运输行政许可工作实施情况为重点，本着实事求是、客观公正、有错必纠、奖罚分明的原则，全面考核行政执法工作，确保考评工作取得实效。要深入调查研究，认真总结经验，查找存在的问题，提出改进的意见和建议。通过奖励、整改、问责、纠错等手段，提高评议考核的实际效果，促进严格执法、公正执法、文明执法和优质服务。
（三）着眼长远，完善机制。
要结合此次考评工作不断创新考评办法，实行日常考评、阶段考评与考评相结合，常态考评、动态考评和实时考评相结合，逐步完善行政执法评议考核制度，建立长效机制，促进交通运输行政执法评议考核的科学化、制度化、规范化。
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四， 其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的`基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
（一） 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二） 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三） 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四） 事故发生原因初步分析；
（五） 事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六） 事故报告单位、负责人及联系方式。
20xx年8月12日23：30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治疗520人，其中重症伤员66人。
发生事故后，市运管局立即召开了专项主题会议，针对“8。12”天津爆炸事故提出三点要求：
一是结合公司实际开展自查自纠专项活动；
二是分析事故原因，做好安全教育工作。
三是总结事故经验，杜绝事故发生。
会议结束后，我公司领导高度重视，第一时间召开了企业内部专项会议，要求在取得实效上下功夫，明确分工，将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求，结合公司实际情况，将隐患专项自查自纠工作报告如下：
一、指导思想
坚持“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立以人为本，安全发展的理念，加强安全生产责任制的落实，认真排查治理各类安全隐患，提高从业人员安全意识，坚决遏制重特大事故的`发生。
二、组织领导
为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效，特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组：
组长：
副组长：
成员：
三、工作内容
针对公司实际，突出重点部位和薄弱环节，认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来，加大整改力度，加强安全监管。
（一）专项隐患排查主要分4个方面：
1、车辆设施设备、消防器材排查
2、对车辆牵引车进行全面排查；
3、对车辆罐车进行排查；
4、GPS动态监控排查；
（二）发现的问题：
1、豫M
9、豫Mx1等部分车辆存在共震问题；
2、豫M
1、豫M 、豫M号车排气软管坏、曲轴后油封漏油
3、车辆磨损严重、“吃”胎。
4、GPS客户端系统不稳定。
（三）风险分析；
1、车辆发动机共震引起车辆牵引车大灯抖动，脚蹬震酥、保险杠松动、长期会导致车辆发动机动力不足等其他隐患，影响安全行车；
2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷，轴颈磨损起槽，螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油，如长期不整改处理，为事故埋下隐患，很可能发生事故。
3、驱动轮胎“吃”胎，由于位置调整存在误差，一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快，长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。
4、GPS监控系统由于升级为北斗系统，网络全面升级，导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况，部分车辆信息监控不到。
（四）整改措施
1、对于车辆共震、油封漏油情况：我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系，告知车辆各种隐患后，昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况，实地勘查部分车辆隐患部位后，积极讨论解决方案，一周后将隐患陆续解决完毕。
2、GPS系统异常：我公司安全员给GPS客户终端（三门峡金燕安防科技有限公司）技术人员取得联系，反映了车辆数据异常情况，三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作，现已恢复正常。
（五）组织学习，加强教育
“8。12”天津爆炸事故发生后，在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育，利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故，教育引导所有从业人员，积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训，坚决杜绝此类事故的发生。
储运有限公司
20xx年8月14日
事故调查报告格式
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：
事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修在厂房内，违章企业，造成坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤
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9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：
1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。
七调查报告附件：
（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；
2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；
3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；
4、善后处理协议与公证书。
公司领导：
为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况
报告如下：
一、事故具体情况
事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码：进厂时间:在相关项目前打“√”：
事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______
伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残
口死亡口其他_______
伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元
医疗部门诊断意见：提供的治疗:口缝合口吃药口其它
工伤假:天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年
事故时从事的工作:列出使用的工具:
列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分：□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有
工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行：
二、事故原因分析
下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全状态：
□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______
2、不安全行为：
□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;
□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;
□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;
□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;
□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;
□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;
□在必须使用个人防护用品用具的.作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;
□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:
3、生产(施工)场地环境不良：
□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱
□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全
□环境温度、湿度不当□其它:
(二)间接原因
□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;
□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;
□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它
三、事故责任分析
四、整改措施及建议
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否，请领导斟酌，批示为盼!
附事故结案归档材料。
报告人：
审核：
一、事故基本情况
事故发生时间：
1、事故地点：
2、事故类别：
3、事故原因：
7、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔、王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、，xx有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
20xx年x月xx日时，机，由载至，途经x镇港弯道处，遇鱼饲料船对驶相遇；由于各方疏忽了望、避让不力，造成发生碰撞，致小船沉没，小落水死亡。xx市地方海事处接警后，立即赶赴现场，对事故展开调查，调查报告如下：
一、船舶概况及主要技术数据
1、机1809，船舶总长33米、船舶最大宽度6。5米、型深2。2米。船体材料钢质，主机功率6135aca/96、5kw，总吨124、净吨69。船舶有效期：20xx年10月12日。当班驾驶（四等驾驶员，证号：）。
2、苏盐货，船舶总长31。70米、船舶最大宽度5。90米、型深2。15米。船舶材料钢质，主机功率6135aca/99、3kw，总吨99、净吨55。船舶有效期20xx年5月30止。当班驾驶（四等驾驶员，证号：）。
3、小1吨水泥自备农用船，船舶总长5。7米、宽1。5米、深0。55米。
二、船舶所属情况
1、机所属运输有限公司。船舶所有人、经营人：运输有限公司。地点：xx市xx镇。
2、x盐货，所属运输有限公司。船舶所有人、经营人：运输有限公司。地点：x市郊。
3、小1吨农用船所属xx市x镇x港x村组。
三、船舶签证情况
1、机从兴化空载签至六合，签证时间20xx年9月13日。
2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化，签证时间20xx年9月12日。
四、船员情况
1、机该航次在船人员2人，当班驾驶，四等驾驶员，证号：。当班轮机员房桂银，四等轮机员、证号。
2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官，四等驾驶员，证号：。当班轮机员王桂华，四等轮机员、证号：。
五、气象、水文及航道情况
缓流，水流由南向北。当日的风向东南风3—4级，视线情况良好，事发段为航道弯道水域，航道水深5米。
六、救助情况
事发后，机1809、苏盐货92810均离开现场，xx市地方海事处接警后，立即赶赴现场，一方面上航拦截肇事船舶，一方面救助落水人员，半小时后，将落水人员救助上岸，经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下，将两肇事船舶追查归案。
七、事故经过
20xx年9月14日11：00时，我处接到“110”转来的报警，称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水，事故船舶驶离现场。接警后，我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场，一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征，于11：30时，在泰州迎江桥南侧将机拦截、12：30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10：40时许，机由兴化陈堡空载至六合，途经鲁汀河华港镇港北村弯道处，遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇；华港镇港北村26组村民小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力，造成机与小农用船发生碰撞。
八、事故损害情况
小（女、78岁），落水死亡，1吨水泥农用船沉没。
九、事故原因及分析
1、机在航行过程中，疏于了望；在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态；未能采取安全航速行驶，是事故发生的主要原因。
2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行，在交会过程中应该注意让路船的行动，采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置，未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。
3、小在此次事故中，缺泛交通安全知识，在通过主航道横越时，未能加强了望，注意来往船舶的动态。是事故发生的次要原因。
十、事故结论
1、机在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定，是事故发生的主要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的主要责任。
2、苏盐货92810在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。
3、小在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第二十一条之规定，是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。
十一、事故教训及建议
1、此起事故的教训是深刻的，给社会带来了不好的.影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训，增强安全意识和法制观念，提高操作水平，按章航行，以确保船舶的安全运输。
2、机船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育，经常对船员的安全态度、行为进行检查，发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针，牢固树立“安全第一”的思想，摆正安全与生产的关系，即只有重视了安全，才能搞好生产，才能出效益。
3、机、苏盐货92810在航行中要遵章守纪，加强了望，注意周围环境，做到“宁停三分不抢一秒”，切记：“十起事故九起快”，“一时疏忽，终身遗憾”。
4、小所属村委会，要加强对本村村民的安全知识的学习，教育村民遵章守纪，安全第一。
一、事故经过
20xx年4月28 日八点班12点30分左右，XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长得知情况后，立即带维修电工赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长安排四点班跟班电工接班后将井下供电恢复为双回路运行。到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关，导致1#KBZ-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，立即将1#KBZ-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不
到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施 为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生，对跟班电工进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。
XX煤业机电部20xx年4月30日
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20xx年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
装备资产科
20xx年XX月XX日
事故调查报告四
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
各县（市、区）安委会，市各有关部门和单位：
20xx年3月10日上午11时10分左右，位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故，造成6人死亡，3人受伤，直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜宁经济开发区花园路68号，法定代表人罗虹，注册资本5000万元，一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元，占地203亩，新增建筑面积94740平方米，建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。
20xx年11月13日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前，阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程，双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。
在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时，由于3号厂房高度较高，采用活动脚手架方式施工会投入较大，故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台，采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右，孙文亮等人在安装结束后，准备将吊篮钢平台下降至地面，当钢平台从作业面下降约1.5米时，该平台东北角提升钢丝绳突然断裂，造成钢平台失稳，随后西北角提升钢丝绳断裂，使吊篮北端坠落，在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下，南侧两根提升钢丝绳相继断裂，致使9名施工人员坠落，吊篮钢平台呈180度倾覆于地面，部分人员被压在钢平台下。
二、事故原因
直接原因：一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台；二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准；三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理；四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。
间接原因：一是建筑工程层层转包非法分包，现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军，施工现场违章作业，野蛮施工；二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程，非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱，未落实安全生产责任制，未进行安全生产检查，施工现场无人监管；三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查，对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告；四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。
三、对相关部门和单位人员责任追究情况
根据市政府批复的意见，依照有关规定，对18名事故责任人员作出严肃处理，其中1名责任人在事故中死亡，免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理，12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚，2名责任人给予诫勉谈话（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚；市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日，对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时，责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。
四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立安全发展的理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求，认真履行安全生产职责，切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。
（二）切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，特种作业人员无证不得上岗作业。
（三）迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，严格施工现场安全管理，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展安全生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施，对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程，必须制定专项施工方案，落实安全防护措施，确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理，严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案，定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况，及时制止违规施工作业。
（四）强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责，加强对建设工程监管力度，对不具备施工安全条件，未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大执法力度,严厉打击非法违法行为，不留死角，不漏盲点，对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。
（五）加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导，不断整顿和规范全市的建筑市场，针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题，在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市场安全管理长效机制，确保全市建筑行业安全生产形势稳定。
（六）扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔20xx〕40号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发〔20xx〕136号）和市政府关于安全生产工作一系列文件精神，认真组织开展“安全生产年”各项活动，认真做好建筑安全生产专项整治工作，集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作，采取切实有效的措施，努力压降各类事故的发生，保持安全生产形势稳定，为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。
一、事故发生时间：xx年x月x日上午8点20分左右
二、事故发生地点：东北矿段410水平北头掘进面
三、事故类别：重伤
四、伤害人及伤害情况：伤害人：，男、1983年8月4日出生，恒华公司出渣工。伤害部位：急性一氧化碳中毒。
五、事故经过：xx年x月x日上午早班，出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处，对410水平北头掘进通风作业后，于8点20分左右再进入410水平北头掘进面，同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水，和发现空气不好中毒后，两人跑至410水平北头架棚处，无法走动，躺在巷道内，继续往外跑，此时管理人员准备进入工作面时发现，将其二人抢救至410水平掘进口处，后送大田民生医院救治，医生诊断为：一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;
六、事故原因及责任分析：造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多，形成四方形、且距离较远，通风效果差，空气不流畅，死角过多，导致事故发生。
七、防范和整改建议：公司应改进作业面通风布局，410水平北头掘进面弯道过多，改为直道巷道，安装通风局扇。
x有限公司
xx年x月x7日
20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
（二）事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36m2）、一座配电室（建筑面积30.69m2）、2个液化石油气地下储罐（2x10m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4m3/h，最小流量为0.025m3/h，最大工作压力为30kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。
（二）事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
（三）事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡:事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2x6000）天，直接经济财产损失为285万元。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
（一）事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
（二）事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
（三）事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;
2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；
（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;
（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;
（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;
（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;
（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。
（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
一、发生经过
1、日期:20xx年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
20xx年1月5日15时22分许，崂山区金地悦峰工地发生一起混凝土搅拌车伤害事故，造成三名工人受伤，其中两人经抢救无效死亡，一人轻微伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）和《山东省道路交通安全责任制规定》（省政府令第256号）等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头,金家岭街道办事处、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，事故调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）事故单位
青岛高建混凝土有限公司。类型：有限责任公司；住所：青岛市高科技工业园（高新区）董家下庄村；法定代表人：刘明勋；注册资本：壹仟零陆万元整；经营范围：生产、销售：混凝土；普通货运等。《建筑业企业资质证书》编号：J；资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。《道路运输经营许可证》编号：鲁交运管许可青字号；经营范围：普通货运；有效期至20xx年9月16日。
（二）建设单位
青岛崂山区东盛置业有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：青岛市崂山区辽阳东路8-7号1-2层；法定代表人：王为军；注册资本：壹亿元整；经营范围：房地产开发、销售；建筑施工；物业管理等。
（三）施工单位
青岛高新建筑安装工程有限公司。住所：青岛市崂山区海尔路17号；法定代表人：刘明勋；注册资本：捌仟陆佰万壹元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程（不含爆破）、建筑装修装饰工程、地基基础施工等。《建筑业企业资质证书》编号：；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号：鲁JZ安许证字[20xx]021363-01；许可范围：建筑施工；有效期至20xx年7月4日。
（四）监理单位
青岛市天平工程咨询有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：青岛市崂山区海尔路17号内；法定代表人：王方晓；注册资本：叁佰万元整；经营范围：建筑工程、市政公用工程、人防工程监理；资质：房屋建筑工程监理甲级，证号：E137007691-4/3。
（五）有关安全管理情况
1、青岛高新建筑安装工程有限公司安全管理情况
建立了项目部安全生产责任制，制定了项目部施工现场车辆、人员进出入管理制度等安全生产规章制度和操作规程，运输车辆停放场地由项目部材料员负责指定；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全总监；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；定期开展隐患排查治理工作；按规定对从业人员进行“三级”安全教育培训。
2、青岛高建混凝土有限公司安全管理情况
建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程，但未制定搅拌站装车有关规程，未对车辆是否超载进行核算与检查；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全管理人员；主要负责人、安全管理人员、安全员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；定期开展隐患排查治理工作；按规定对颜景贺、调度人员、混凝土装车操作员等从业人员进行了“三级”安全教育培训。青岛高建混凝土有限公司和青岛高新建筑安装工程有限公司签订了预拌混凝土供货合同，约定施工现场运输车辆生产安全方面由青岛高建混凝土有限公司负责。20xx年9月1日，鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛市崂山区瑞鑫达汽修修理厂进行了二级维护。
（七）涉事混凝土搅拌车及驾驶员情况
1、混凝土搅拌车情况。该车辆类型为重型罐式货车，车身颜色为白色，车罐子容量为16方，所有人为青岛陈东顺达物流有限公司，青岛高建混凝土有限公司从20xx年开始租赁该车辆运输混凝土至今。《机动车行驶证》档案编号：，车号：鲁UD7788，品牌型号：陕汽牌SX5315GJBJT346，车辆识别代号：LZGCR62AX08740，发动机号码：1610A021140，核定载人数2人，总质量31000kg，整备质量16500kg,核定载14370kg,注册日期：20xx年3月3日，发证日期为20xx年12月16日，检验有效期至20xx年3月。
2、驾驶员情况。颜景贺，男，36岁；道路运输从业人员《从业资格证》编号：NO.，证号为，准驾车型：B2，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，初次领证日期：20xx年11月15日，有效期限：6年；《机动车驾驶证》档案编号：，证号：，准驾车型：B2，有效期至20xx年3月20日。
二、事故发生经过和应急救援情况
20xx年1月5日14时许，青岛高新建筑安装工程有限公司金地悦峰项目部材料员迟述杰电话通知青岛高建混凝土有限公司调度员张成波送一车混凝土（未要求具体送多少方），张成波安排混凝土搅拌车驾驶员颜景贺负责送货（下了16方的指令），14时10分许，颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛高建混凝土有限公司株洲路混凝土搅拌站装了16方（约32吨）混凝土，然后开到金地悦峰工地，将车头朝东停放在金地悦峰工地14号楼北面停车场出口处的施工路斜坡上（该施工路段西高东低，坡度约20度），颜景贺将车档位挂在空挡上，拉了手刹车，车辆未熄火。颜景贺从车上下来，因车里的混凝土有点厚，需要加水调和，颜景贺站在车罐后面的梯子上，用车上带的水往车罐里加水，大约加了两三分钟，发现车辆溜车了，颜景贺赶紧跳下车往驾驶室跑，边跑边喊“车动了，赶紧闪开！”，车朝下坡溜去，越来越快，颜景贺没有追上车，车往前溜了约15米，撞到前方的钢筋加工棚，撞到棚内2名工人，车轮从苏士元身上压过，苏士元躺在车辆的前四轮和后八轮中间；工人徐成田被挤在车头和钢筋中间，工人许志敏从车前面跑了出来。
事故发生后，颜景贺立即拨打了110、120，现场其他人员同时拨打了120、119报警电话，约10分钟后110、120、119相继赶到，消防人员将苏士元和徐成田救出，120将三名受伤工人送到齐鲁医院进行抢救，苏士元、徐成田两人经抢救无效死亡，许志敏经检查无大碍。
事故发生后，市建委、市安监局、区政府、区应急办、区安监局、金家岭街道办事处、区公安分局、区建设局相关领导及工作人员接到报告后立即赶到事故现场开展救援，调查了解情况，区安监局按照规定及时上报了事故；崂山公安分局埠东派出所将驾驶员颜景贺进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成2人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约356万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车，严重超载，将车停放在斜坡路段，没有及时熄火，并未在车轮下垫三角枕木，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
青岛高建混凝土有限公司按照混凝土搅拌车车罐容积装混凝土，没有考虑总质量和车辆核载能力，也没有要求相关人员进行核算与检查，是导致事故发生的间接原因。
（三）性质认定
综合以上分析，根据《道路交通安全法》等国家安全生产相关法律法规规定，经事故调查组调查分析和综合认定，青岛高建混凝土有限公司“1·5”混凝土搅拌车伤害事故是一起路外交通运输安全事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、颜景贺违反公司《驾驶员安全生产操作规程》第八条车辆关机停驶规定：“拉好驻车制动器防止车辆的滑移，必要时应垫三角枕木”的规定，对该起事故负有主要责任。
2、青岛高建混凝土有限公司作为专业从事物流运输的企业，未对车辆是否超载进行核算，直接安排司机执行运输任务，违反了《山东省道路运输条例》第五十二条：“道路运输和道路运输相关业务经营者应当遵守道路运输安全生产制度和操作规程，不得违章作业和超限超载运输，不得违章指挥作业。”的规定，对该起事故负有重要责任。
五、事故处理建议
1、颜景贺，涉嫌过失致人死亡，建议司法机关进一步调查（公安机关已经刑事立案取保候审），依法追究相应责任。
2、青岛高建混凝土有限公司，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。
六、事故防范措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范措施：
（一）青岛高建混凝土有限公司应当进一步强化安全生产主体责任。按照《安全生产法》、《道路运输条例》等法律法规的要求，全面落实安全生产主体责任，建立健全内部安全管理制度，做到守法经营、合法运输。加强货车安全管理，定期进行车辆维护、保养和检测，及时消除安全隐患，杜绝非法改装、安全技术条件达不到要求的货车投入运营。严格从业人员聘用审核把关和日常管理考核，定期组织从业人员教育培训，增强安全意识，提高应急处置能力。加大安全生产经费投入和隐患排查整治力度，有效提升运输企业安全生产风险防控能力。
（二）建议区交通运输局和区交警大队建立信息沟通渠道，及时通报各自发现的营运车辆及营运车辆驾驶人员的违法违规行为，特别是“三超”、证照不符、无营运资格从事道路客货运输等违法行为要及时通报交通主管部门，以便从行业管理角度着手，督促道路运输企业及从业人员严格履行安全生产主体责任。
（一） 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二） 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三） 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四） 事故发生原因初步分析；
（五） 事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六） 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；
三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
时间： 20xx年6月30日下午5时左右
地点：公司办公楼后
事故概况：
20xx年6月30日下午5时左右，办公楼线路安装人员在调整旋转云梯时，发生云梯倾倒，导致事故发生。事故造成两人不同程度受伤。
一、施工基本情况
由于公司办公楼自从公司改制以来，未对整个线路进行更新，近几年来连续发生烧电机、烧电脑、烧空调、停电等事件。经公司相关领导研究决定，对公司办公楼线路进行整修、改造、升级。办公室于20xx年5月中旬让资产部机电工程师z制定线路整改方案，后经办公室与资产部负责人共同协商决定，由资产部z和三分公司机修组z五人完成此项工程。工程安装施工由d负责，需要人员时由办公室协调抽调。
二、事故经过及施救情况
（一）事故经过
20xx年6月30日下午3时，施工人员从一分公司仓库调运电缆线62米。4时左右开始安装施工，由于作业人员少，d决定由z两人在云梯上负责托拽电缆线放入线槽内，a负责扶云梯，他在地面上负责输送电缆。在施工过程中由于云梯上作业人员托拽电缆线困难，云梯下的旋转轮子在后边，往前推不动云梯，z决定调整一下云梯，便推动云梯进行调头。由于的路面不平，一个人又推不动，其他作业人员打算放弃，但a仍然坚持用力推云梯旋转掉头，在他推云梯转动时突然云梯发生倾倒，导致云梯和作业人员一起跌倒在地上。作业人员z在跌落中与云梯和地面发生碰撞，致使两人不同程度受伤。
（二）施救情况
发生事故后，现场作业人员a，立即压住c眼角眉上碰破的伤口，d并立即打电话联系公司救护车。安全部人员立即叫上救护车，和现场人员用担架将c择抬到车上，送往东崖底医院进行检查治疗。在医院经f副总经理、g总工程师、h副总经理决定，将c送往县中医院做个脑CT检查，进一步查看有无其它伤情。
（三）受伤人员情况
1、姓名：c；工种：资产部科员；伤害程度：右眉上方碰伤、腿部胳膊部分轻微碰伤；现已出院。
2、姓名：l；工种：三分公司机修组修理工；伤害程度：左手腕处扭伤；未住院。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
施工作业人员c违章操作，在云梯上有作业人员时移动调整云梯，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、现场监督管理不到位。d作为施工作业的负责人，明知在作业人员少的情况下高空架线存在安全问题，为完成安装任务仍安排作业，导致作业过程中云梯的监护、移动存在不安全因素，是事故发生的一个根本原因。
2、作业人员安全意识差。a在移动、调整云梯时没有慎重考虑云梯上的人员是否安全，盲目进行调整云梯方向。云梯上的c、魏晋在作业时没有系安全带，负责人没有强制督促他们系安全带。说明作业人员的安全意识不强，自我保护意识差，是事故发生的一个主要原因。
（三）事故性质
通过事故的调查分析，认为本次事故属于责任事故。
四、对有关责任人的处理意见
按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司制定的《三违处罚细则》等有关规定，通过事故调查和原因分析，对事故相关责任人提出以下处理意见：
1、作业人员a违章操作移动调整云梯方向导致发生事故，建议对其罚款300元。
2、d是施工负责人，对施工现场管理不到位、安全措施落实不到位，对本次事故负有领导责任，建议对其罚款200元。
五、防范措施
为了从事故中吸取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故原因的调查、现场了解分析，提出如下防范措施。
1、强化对作业人员安全教育，提高作业人员安全意识。特别对临时性施工作业人员，在施工作业前进行作业前安全教育，增强安全意识，提高预防事故能力，杜绝违章作业。
2、加强现场安全管理，合理组织安排施工。认真检查作业过程中的设备、设施存在的危险因素，严格现场安全监督；在安全的条件下合理安排施工作业，杜绝盲目安排作业、违章指挥作业。
3、加强督促检查作业人员在作业过程中劳动保护用品的正确佩戴和使用，确保劳保用品使用到位。
20xx年7月5日
安全大于天，隐患猛于虎，在人们生活中一定要注意安全，虽然人们生活质量显著提高，但是发达的交通来带了很多的安全隐患。机动车在道路上行驶也常常会造成交通事故的出现，下面就为大家推荐机动车事故调查分析报告，希望给大家敲一个警钟。
一.数据分析以及交通肇事案件的特点
数量有所下降，但事故发生数据仍然较大。
今年以来，全国公安交通管理部门以保安全、保畅通为目标，不断加大道路交通事故预防工作力度，上半年，全国共发生道路交通事故99282起，造成27270人死亡、116982人受伤，直接财产损失亿元。同比分别下降12%，其中，发生一次死亡10人以上特大道路交通事故15起，同比增加3起。
案件特点：
(一) 各月道路交通事故死亡人数同比保持下降。其中元旦、春节、清明、五一、端午、高考等社会关注重要节点时段发生道路交通事故导致事故死亡人数同比降幅超过10%。机动车驾驶人交通违法行为肇事导致事故死亡人数同比下降，酒后驾驶肇事导致事故死亡人数同比下降。国省道上发生事故造成死亡人数同比下降。
(二) 营运客车肇事导致的特大道路交通事故增多。15起一次死亡10人以上特大道路交通事故中，10起为营运客车肇事导致，同比增加4起。其中7起因超速行驶导致，5起为跨省客运车辆导致，部分肇事营运客车超员问题突出。如辽宁阜新一次死亡33人死亡的特大道路交通事故中，肇事卧铺客车自出站就超员;宁夏中卫一次死亡11人死亡的特大道路交通事故中，肇事客车停运期间擅自出车且超员121%。暴露出客运企业安全主体责任不落实，挂靠车辆失管失控，客运班线不合理，卧铺客车安全隐患突出等问题。
(三) 高速公路交通事故呈现上升。主要是疲劳驾驶、超速行驶、违法停车导致的追尾事故。
(四) 农村地区小型汽车事故比例上升。因违法载人、超载等违法装载、无证驾驶肇事导致的事故所占比例均高于全国同类交通违法行为肇事平均水平。
(五) 恶劣气候条件下事故增多。的道路交通事故发生在阴雨雪雾天气条件下，同比上升。
二.交通肇事案件的危害后果
交通肇事本质是对法益的侵害，宏观主要表现在三个方面：
1、对社会
交通肇事犯罪的本质表现就是体现在严重的社会危害性上，交通肇事犯罪从主观上虽表现为过失犯罪，但是对人的生命安全造成了严重的威胁，交通肇事已成为生命的头号杀手，因此，其社会严重危害性无法掩盖。首先，破坏了和谐的社会关系。交通肇事必然造成人员伤亡，从全国统计的数据来看，伤亡人数每年都占多数，这些事必会造成对家庭和谐的破坏，如果这些得不到妥善处理，必然会导致不和谐的因素存在。其次，破坏了良好的交通管理秩序。交通事故的发生，必然会导致道路交通堵塞甚至瘫痪。以全国高速公路频频发生的汽车追尾事件来说，必然会导致交通道路瘫痪，影响其他车辆的正常通行，造成不必要的经济损失和生命安全的威胁。再次，交通肇事案件对受害人造成难以磨灭的`创伤。交通肇事案的发生，场面惨烈，目不忍睹，目击者作证时不愿回忆当时的场景，甚治对交通工具产生畏惧心理!
2、对家庭
交通肇事案件，严重威胁人民群众的生命财产安全，同时也给国家、社会造成巨大的经济损失，致使这些家庭痛失亲人或亲人伤残，给死者、伤者家庭造成巨大的悲痛。当从失去家人的悲痛中逐渐走出来的时候，不幸的事件又再次出现，失去亲人的家庭破碎，劳动力缺失，经济来源断了，正常生活的日子也一去不复返，接下来可能面临的问题越来越多，如孩子辍学、老人无依无靠等等，更谈不上“幼有所学、老有所乐”，也许整个家庭就塌了，何谈幸福?
3、对个人
交通肇事案件的发生，给家庭带来灾难的同时，对肇事者和受害者的个人发展也产生了巨大的影响。比如“杭州飙车案”和其他大型肇事案件，对受害者必然会造成不好的影响。甚至会毁灭个人的大好前程，导致其人生的逆向发展。同时，对肇事者本身所造成的伤害也是无法言喻的，或许一个大好青年者把未来葬送在自己的手里。所以，无论是对个人还是家庭，对社会，其危害的结果是十分明显的。
三.交通肇事案件频发的原因探究
交通肇事犯罪的社会危害性涉及社会生活的各个方面，频频发生的案件让我们有必要对其原因进行深刻探究。
(一)、客观原因
1、出行高峰事故多。6月、8月、10月、11月是发生事故的高发月，这4个月发生交通事故主要发生的时段是11时至12时、14时至15时、18时至19时，同时星期五、星期天也是发生事故的高发期，主要原因是车辆出行率高，人、车、路的矛盾突出，相应地交通交叉点多，事故隐患多。同时，交通的失控带来交通违法行为相对增多的问题。因此，强化交通秩序，调整交通高峰，解决交通管理中失控时间，是控制事故的根本性措施。
(二)、主观原因
1、机动车驾驶员。驾驶员驾驶技能的好坏、安全意识的强弱、应变能力的高低都直接影响着行车安全。其中，机动车驾驶员超速行驶、逆向行驶、未按规定让行及其他影响安全的行为是导致交通事故最严重的违法行为。同时，机动车驾驶员酒后驾驶、违法占道行驶、无证驾驶是引发交通事故的又一重要原因
2、非机动车驾驶员。在我国多种交通方式并存，有自行车、电动车等，骑车人对道路交通安全的影响也很大。国民交通安全意识和自我保护意识不强，尤其是上下班高峰期，急于赶路，经常发生乱闯红灯、抢行猛拐、骑车带人等行为，这不仅扰乱秩序，也威胁自身安全。
3、行人。行人交通是我国交通构成中的重要组成部分。行人交通安全意识不强，导致不走斑马线、闯红灯、翻越护栏、与机动车辆抢道，这与有关部门法律宣传不到位有关，交管部门应当加大针对行人的交通安全预防工作，通过采取专人管理等方式引导行人安全通行，改善行人通行条件，引导行人养成自觉遵守道路交通法规的良好习惯，努力减少和消除行人事故隐患。
4、车辆作为道路交通的主要工具和重要载体，其性能、质量、状况等对交通安全影响极大。交通肇事案件的发生多是由存在安全隐患的“病车”上路行驶导致的，交管部门对机动车辆的管理不严格，驾驶员或车主不做定期检查或维护，致使许多制动系统不良，存在交通安全隐患的车辆上路行驶，从而对交通安全构成极大的威胁。
5、道路是供车辆、行人交通活动的基础设施，是道路交通的物质基础之一，也是经济发展的重要保障。道路宽度、线形、路面质量及交通设施等不同程度四、抑制交通事故频发的应对对策
随着经济的发展，社会进步，在各个方面针对交通肇事案发的原因进行探究，制定与之对应的解决对策，大力减少交通事故的发生，从高发到基本遏制到逐年下降的目标，真正使人、车、路协调发展，道路交通安全状况步入良性循环的轨道。
1.交通安全教育
(1)、开设交通安全法规课。我国目前的交通安全教育，通常只是采用交通安全宣传、举办驾驶人员学习班、交通民警到小学讲课等形式，除此之外，主要是依靠车管单位进行经常性教育。在此基础上，教育部门应当积极配合交通安全教育，努力实现“交通法规进课本”的目标，加强交通安全教育，提高全民交通安全素质，从而在源头上遏制交通事故的发生。
(2)、规范机动车驾驶学校。打击当前驾校为招揽生源恶意进行价格竞争，导致出现缩减学时、降低教学质量，个别驾校仍有无证执教的问题，被取消资质仍以各种名义暗中挂靠经营等行为，从严惩治。
(3)、加大宣传教育力度，强化驾驶员的安全意识。车辆管理部门和交管部门应该加大宣传教育力度，加强对驾驶员的思想教育，避免只罚不教、只罚不训。教育驾驶员自觉遵守交通法规，做到安全行驶。同时要加强对非机动车驾驶人员及行人的安全教育工作，增强公民的安全意识和自我保护意识，从而减少交通事故的发生。
2.加强道路安全基础设施建设
随着车辆的不断增多，道路设施是否完备对交通安全有着至关重要的作用，所以，必须加强道路安全设施建设，以及配套设施，如路灯、交通灯、交通标志、标线、隔离带、过街天桥、地下通道、电子警察、测速装置等。通过设施建设的完备，可以达到减少案件发生率，降低事件的发生可能性。
3.严格交通执法
对交通肇事案件，应该加大执法力度，严格执行道路交通安全法以及相关的法律法规，严厉打击违章驾驶、酒后驾驶、超速驾驶、无证驾驶、驾驶病车上路等违反交通法规的行为，加大对违章行为的惩处力度;对构成交通肇事犯罪的行为人，尤其是肇事逃逸的案件，交通管理部门和公安机关要依法追究其刑事责任，避免以罚代刑。
4.完善交通法律法规的设置
随着中国法治国家的建设的不断发展，学要建立相应完备的交通法律法规体系，最近新颁布的?道路安全法?等一系列法律，有效地减少了交通肇事案件的发生，同时也给交通案件的处理和审理带来的诸多好处，法律法规的不断完善，能够帮助交通事故的减少，加大对交通肇事逃逸事故的惩治，完善法律体系，达到威慑交通肇事犯罪的发生，有力的惩治犯罪的发生。同时也加强中国法治社会的建设，进一步完善中国法律法规体系。
通过对交通肇事案件的分析和探究，我们对交通肇事案件的加深了解和深刻认识，希望交通事故案件的大量减少，保障人民群众的生命财产安全，稳定社会，促进社会的和谐的发展。通过这些政策，达到降低案件发生率，进一步加强交通安全的治理和管理，促进道路交通的建设，完善道路交通的设施建设，为我们的未来增添一份美好。
一、工程和事故发生单位概况
1、工程或生产现场基本情况；
2、事故单位基本情况；
3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。
二、事故经过和应急救援情况
1、事故经过和抢救情况；
2、人员伤亡或失踪情况；
3、直接经济损失情况；
4、现场及后方应急救援、善后处理情况。
三、事故原因和事故性质
分析、查明事故发生的直接原因、间接原因及其它原因，明确事故性质。
四、事故责任认定及处理建议
1、根据责任大小和承担责任的不同认定事故的直接责任、主要责任和领导责任；
2、提出对事故责任单位的经济处罚建议；
3、提出对事故责任者的组织处理、纪律处分以及经济处罚建议。
五、事故防范和整改措施
1、总结事故发生单位和相关单位以及有关人员应吸取的教训；
2、针对事故单位存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。
20__年3月17日凌晨2时左右，在长江澄通河段（张家港市境内），由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至—102m标高时，沉井内突发大规模涌砂涌水，导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌，造成2人死亡，4人失踪。
事故发生后，各级领导高度重视，国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示，要求全力搜救失踪人员，迅速查明事故原因，确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人，张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一）。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长，苏州市和张家港市相关部门负责人为成员，并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组，对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长，冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段，江阴长江大桥下游45km，苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市，南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建，按四线铁路、六车道公路共通道建设，全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993、062m，单建铁路长度4083.2m，主航道桥采用双塔斜拉桥布置，主桥孔跨布置（140+462+1092+462+140）m。工程立项批文号：《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》（发改交运〔20__〕481号）。合同工期：20__年3月1日至20__年8月31日，共54个月。合同价款：75.18亿元。
大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础，沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m，沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔，沉井总高115m（其中底节钢沉井高56m，钢筋混凝土沉井高59m）。沉井吸泥下沉与接高交替进行，沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为—107.0m，事发时已下沉至—102.5m。
（二）参建单位情况
1.建设单位：中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部，住所：江苏省南通市崇川区姚港路12号，代表人：孔文亚，经费来源：资本金及银行贷款，项目总投资：150.02亿元。
2.勘察设计单位：中铁大桥勘测设计院集团有限公司，20__年12月31日成立，注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道34号，法定代表人：张敏，技术负责人：高宗余，营业执照注册号：，公司业务范围为：铁道行业（桥梁工程）专业甲级；公路行业（特大桥梁）专业甲级；公路行业（公路）专业乙级；市政行业（道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程）专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。
3.施工单位：中铁大桥局集团有限公司，20__年4月26日成立（前身为铁道部大桥工程局，创建于1958年3月）。注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道38号；法定代表人：刘自明；营业执照注册号：。资质等级：公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号：（鄂）JZ安许证字[20__]000263；有效期至20__年11月28日。20__年3月，成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部（非独立法人）；项目经理：高振东。
4.劳务分包单位：台州方园建筑安装工程有限公司，20__年11月05日成立，注册地址：浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街，法定代表人：牟宣庭，营业执照注册号：，资质等级：房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，《安全生产许可证》证书编号：（浙）JZ安许证字[20__]098415—4/2，有效期至20__年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。
5.监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司，为铁道科学研究院下属国营企业，成立于1998年11月30日，公司类型：有限责任公司（其他），住所：北京市海淀区大柳树路2号，法定代表人：侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书，证书编号：E111007909－4/1，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程（民用机场工程除外）甲级、铁路工程监理甲级；持有交通部公路工程甲级资质证书，证书编号：交监公甲第295—20__号，资质等级：承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；持有交通部特殊独立大桥专项，证书编号：交监公桥第054—20__号，资质等级：承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场项目总监为戴福忠，事发标段监理小组负责人为蒋永升。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
3月16日18时，沪通长江大桥HTQ—2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态，技术部安排夜班对J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五个井孔吸泥；3月16日晚23时左右，J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥，J4—2、J4—3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右，井孔水面突然迅速上涌，水位急剧上涨至距离沉井顶面2、6m（事后测量标高：+10.307m）处，井孔内外水头差达10.547m（潮汐表显示沉井外侧水面标高—0.24m），北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。
事发时，正在进行吸泥下沉作业，主要工作内容为吸泥、拆装吸泥机等。当时，现场人员有：生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人，其中：李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业，平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。
（二）事故救援情况
1.事故发生后，沪通长江大桥HTQ—2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援，同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大，项目部组织人员撤离，封锁事故现场，全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分，搜寻到落水者庞代华，已死亡；4月8日，在施工水域搜寻发现李伟林遗体；其余4人失踪。
2.接到事故报告后，国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场，了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局，长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次，出动人员1698人次。
3.中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地，指挥、部署抢险搜救工作。沪通长江大桥HTQ—2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘，组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作，参加搜救人员共达165人。同时，加固沉井上龙门吊机，打捞倒塌落水吊机，防止次生灾害发生。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该事故造成2人死亡，4人失踪。直接经济损失约2119、93万元。
死者：庞代华，男，49岁，身份证号：，户籍：湖北省松滋市老城镇芦尾村十组，工人。
死者：李伟林，男，22岁，身份证号：，户籍：湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组，塔吊司机。
失踪者：张万雄，男，48岁，身份证号：，户籍：湖北省松滋市老城镇大堰头村七组，工人。
失踪者：平一枫，男，24岁，身份证号：，户籍：江苏省江阴市华士镇新生东路96号，工人。
失踪者：李松松，男，31岁，身份证号：X，户籍：江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号，塔吊司机。
失踪者：张豪仁，男，22岁，身份证号：，户籍：四川省达县万家镇五洞村13组，塔吊司机。
四、调查取证情况
（一）合同签订情况
1、中国铁路总公司工程管理中心于20__年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ—2标段施工总价承包合同》。合同价款元。施工工期：1645天。
2、中国铁路总公司工程管理中心于20__年3月24日与铁科院（北京）工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL—2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限：60月。
3、中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ—2标项目经理部于20__年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》，责任书编号：承包第【20__】02号，承包价款367692万元。承包范围：以主航道桥28#墩—29#墩跨中分界，除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧（张家港侧）上下部结构、桥面系及附属工程、大小临工程全部施工任务（含南引桥铁路单建段下部结构部分）。
（二）沪通长江大桥施工安全管理情况
1、参建单位安全管理情况
（1）中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ—2标工程安全管理领导小组，组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ—2标项目经理高振东担任。同时，各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系，项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理；制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度，开展定期与不定期检查，针对存在的隐患问题，进行闭环管理；建立准入制度，规范协力队伍选用，并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底；根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求，每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。
（2）沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组，采用直线职能制，实行监理项目部——监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组，由安全监理负责人、安全监理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实，实施具体的监理检查工作；监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度，明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任；编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。
（3）沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作，配备人员5人，设部长1人，副部长1人，专业工程师3人。开工建设以来，指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度，明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来，指挥部共组织专项检查29次，针对检查发现的问题，采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式，指导督促整改工作。对重要问题的整改情况，指挥部派人现场复查确认。
2、监管部门安全监管情况
中国铁路总公司于20__年5月19日批复沪通长江大桥开工报告，同意开工建设。根据铁路建设程序，大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。20__年，根据国家铁路局要求，上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料，上海铁路监管局开始履行监管职能。
20__年5月6日，沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料，上海铁路局工程质量监督站于20__年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书，并于20__年5月14日，在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议，形成首次监督会议纪要（铁质安监督上海站〔20__〕121号），决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。
20__年5月13日，根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》（国铁工程监函〔20__〕156）号）要求，上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。
自20__年5月14日起，上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。20__年，监督检查9次，提出各类问题192个。20__年5月13日之后，上海铁路监管局监督检查12次，提出各类问题238个；20__年至事故发生，共监督检查4次，对原材料抽检3次，提出各类问题75个。监督检查完毕，上海铁路局工程质量安全监督站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。
五、事故原因分析
沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。
1、地质条件复杂，具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看，刃脚至—102m标高时，土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂，其厚度起伏变化较大，局部陡倾，该砂层的力学强度指标较好，地基承载力550kPa；⑤3细砂层，总体厚度较大，但夹有⑤2的粉砂层、⑤3—1粗砂层和⑤3—2砾砂层，⑤3—1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布，⑤2的粉砂层的承载力为200kPa，⑤3细砂层的.承载力为300kPa，明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在—102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂，28号墩最后一段沉井（最终刃脚标高—97m）全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常，推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高，粒径小于0、25mm的细颗粒成分比例超过80%，这两层土的不均匀系数均小于5，极易形成流砂，施工也极易出现翻砂。
2、沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差，形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小，不同于基坑工程，基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度，而沉井刃脚施工过程中埋深较浅，在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱，一旦平衡打破，其底部的细砂层极易涌入沉井内部，形成翻砂。
3、难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂，沉井施工作业面积巨大，施工当日刃脚底平面标高约—102m，同一标高出现承载能力差异较大的土层，密实的④4粗砂层起伏变化，⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富，不同层位土层的交界面出现局部陡倾，沉井深度超过100m，沉井内外土压力差大，大直径420mm吸泥机不停吸泥，当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后，又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层，粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道，细颗粒土借势形成流砂，诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡，导致涌砂涌水突发事件。
4、沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内，井内水位突涌上升，高出井外水位10、5m，在高水压的异常工况下，沉井结构承受异常荷载，导致江心侧井壁撕裂坍塌。
六、事故性质
事故调查组经调查取证和现场勘察，结合专家组意见，认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中，现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化，而发生的一起难以预见的非责任事故。
七、相关处理建议和整改要求
（一）虽然这是一起沉井在下沉施工过程中，由于现有技术条件所限，发生的难以预见的非责任事故，但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果，按照事故处理“四不放过”的原则，施工单位也要承担事故的领导责任。
1、中铁大桥局四公司副总经理陈建新，作为公司分管安全生产的领导，对此次事故负有领导责任，建议对陈建新同志诫勉谈话，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
2、中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏，作为项目部安全生产第一责任人，对项目安全生产全面负责，建议给予程方宏同志行政警告处分，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
（二）建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位，认真开展安全生产警示教育，进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。
（三）中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异，面临的风险会更大，需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备，取代传统的吸泥机下沉工艺；引进和开发主动下沉工艺工法，充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测，需扩大勘测范围，以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备，以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。
附件：1、沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组成员名单
2、新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告
沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”
坍塌事故调查组
20__年4月11日
事故发生时间：
20xx年4月21日凌晨
事故地点：
主井井口
事故经过：
20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分发现火情时,西面塔衣中部有1.5m见方着火面,因气候干燥、风力大、塔衣又属易燃化纤物，所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。
电缆着火后引起开关跳闸，吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。
早7:00通知工程部,工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁，堆积部分电缆未发现短路迹象,电缆芯线无过载痕迹。
事故原因分析：
当时下井电缆有三根。
一、吊泵电源：电缆标注型号：VV-3×70+1×35电缆长度720m，其中井下120m，地面600m盘8字堆放，8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw，额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时，运转正常。事故发生后对电缆线径实测，线径不足50mm2。灭火后将原VV-3×70+1×35电缆复用一部分给吊泵供电，吊泵正常运转，说明吊泵是好的。
存在问题：
1、电缆线径不足，容易过载发热；
2、电缆选型不合适，用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆；
3、VV型普通电力电缆电缆不适用于移动电器设备，在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤，塑料绝缘破坏，出现局部弧光放电现象；
4、电缆堆放不合适，会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。
5、部分电缆被塔衣覆盖，散热不良。
二、潜水泵电源：电缆型号：U－3×25+1×16，电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵，电缆截面足够，发热量不大。
三、信号电缆：不带负荷，属空载状态。
四、不排除外因火的可能性。
事故教训：
本次火灾事故造成VV型电力电缆600m、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁，虽未造成人员伤害，但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则，要求施工单位就此事故引以为戒，结合安监局的检查时所提出的问题，制定整改措施，强化安全管理。
防范措施：
1、下井电缆必须采用矿用电缆；
2、电缆的堆放必须符合规程要求；
3、对电气设备加强监管，提高防火意识；
4、要求井下电器必须安装检漏继电器。
一、施工单位：
x
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面4.4x4.5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四，其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四）事故发生原因初步分析；
（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六）事故报告单位、负责人及联系方式，事故调查报告怎么写。
20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。
（二）相关单位情况
1.建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。
英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。
2.监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。
开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。
3.监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。
（三）工程项目基本情况
1.工程项目整体情况。
天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。
该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。
2.工程劳务分包合同签订情况。
事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。
3.工程施工情况。
该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。
二、事故发生经过、瞒报核查情况
（一）事故发生经过及善后情况
20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。
（二）事故瞒报及核查情况
事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。
（二）间接原因
1.山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。
（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。
（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。
（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。
2.开发区监理公司
对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。
（三）事故性质
经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。
2.何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。
3.周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。
4.张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。
2.开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
（一）认真落实企业安全生产主体责任
山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。
开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。
（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任
中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。
中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20xx年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL—3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04—11—1088生产日期：20__年12月第一次大修时间：20__年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20__年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20__型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
X年X月X日X时X分，位于XX市路号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
X年X月X日X时X分，位于XX市路号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相干规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；
2、单位及相干职员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状态；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
（1）直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员；
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。
责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件；
（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水救火，并冲入楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾楼以及同小区另外两栋楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡逸认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“1115”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”1115”特别重火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨。记者初步估算，仅房产一项，这场火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的`项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国开放的伟胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的.问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。工伤事故调查报告交通事故调查报告安全事故调查报告