学生安全保证书格式（精选31篇）
我自愿遵守《学生安全管理规定》，认真学习安全常识，增强自我保护意识，提高自我保护本领，坚决不做任何有损健康和安全的违纪违法行为，保证自身健康和安全。并积极配合学校和老师做好学校的安全工作，维护学校的安全、稳定和正常秩序，集中时间和精力搞好学习，努力提高学习成绩。
________班学生：
年 月 日
尊敬的：
为了我和其他同学的安全，我保证做到：
1、不拉帮结派；
2、不打架斗殴；
3、不带任何刀具；
4、不跳大门、院墙；
5、不去电子游戏厅和网吧；
6、不在没有教师指导的情况下玩耍有危险的体育设施；家长应提高对学生加入学生平安保险的.认识，自愿、积极主动的加入平安险。
7、本人发现其他同学有上述6条行为者，首先劝阻，如不听者，及时向老师或政教处汇报。
上述7条我坚决做到，如违犯，愿接受学校任何处理，并且承担全部责任，跟学校、班主任无关。
此致
敬礼！
20xx年xx月xx日
安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，江义小学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：
家长承诺：
1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。
2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。
3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。
4、指导孩子正确骑行自行车，严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。
5、密切与学校沟通共同教育管理学生。
学生承诺：
1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。
2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物;不
追逐打闹，不三五并肩行驶;严禁后座带人;严禁在校园内骑车;不违章骑车。
3、严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。
4、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过” ;“红灯停、绿灯行”等。
5、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非
客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。
6、严格执行学校、家长的交通安全教育。
承诺人 学 生(签名)： 班 级： 年级 班
家 长(签名)：
年 月 日
作为王家小学的一名学生，在假期间由于不参加假期辅导，我自愿承诺在其他
同学参加假期辅导时不到校园周边*扰同学，不做违反学校纪律的事，如有违反将接受学校给予的处分，如发生安全事故，责任自负。并承诺遵守以下假期注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。
1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。
2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。
4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。
5、注意防水、防火、防触电，不随便***，正确使用燃气灶。
6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。
7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
8、假期内禁止燃放烟 花 爆 竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。
9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。
10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动。
11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。
以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，在假期内不发生任何不安全事情，并按时安全返校上课。
保证人：百范文网
20xx年xx月xx日
我们认真学习了学校防溺水安全知识，并向学校作出以下保证：
1、不在没有监护人陪同的情况下，到水库、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。
2、不私自或结伴到水库、河流、池塘等水域玩耍、游泳。
3、自觉遵守学校提出的夏季防溺水相关安全规章制度，牢记老师的安全教育要求；自觉服从家长的监督管理和教育。
4、在校期间，自觉遵守学校纪律，有事出校要向班主任请假。
5、如发现有人溺水，要冷静处理，立即向周围的大人求救，不盲目下水施救。
保证人：年级班学生
初级中学
XX年XX月XX日
为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求：
一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
二、在校外行走时不追车、爬车、抓车；不在马路上横冲直撞；自行车做到自行车铃、闸、锁齐全，不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。
三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私拉电线、不私自使用电器；严禁携带火种进入宿舍；不带手机到学校。
五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课；不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
七、严格遵守学校作息时间，放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹；不在楼梯时拥挤或奔跑。
九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发、不烫发、不留怪发型，不穿奇装异服，着装整齐，不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。
十、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、不私自动用他人的物品；不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校；学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳；发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理；学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
十五、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
司前中学
学生签字：
家长签字（盖章）：
年 月 日
年 月 日
1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。
2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。
3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。
4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、_____、图象或影碟等。
5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。
6.不晚归，未经学院（部）负责联系人许可，不准在外留宿。
7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。
8.不在宿舍内酗酒、吸烟。
9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。
10.不参加任何性质的_____活动。
如果本人在寒假在校住宿期间违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院（部）、学生个人各一份。
保证人：
_________年_________月
按照化学学院xx年关于安全防火工作的要求，为防止火灾发生，保证广大研究生的生命财产安全，做好研究生宿舍和实验室防火安全工作，学院要求每位研究生做出以下保证：
1. 坚决杜绝在寝室使用热得快、电饭煲等电热器具，不在寝室内使用明火，燃烛看书，不在寝室内吸烟。
2. 不在寝室走廊、厕所烧废纸杂物，不将火种倒入或扔进垃圾道内。
3. 不私接电源，电器设备发生故障时，及时报告，不得私自拆修。
4. 离开寝室时随手关灯，台灯不要靠近枕头和被褥，不存放酒精等危险品。
5. 爱护楼内的消防设施，不随便动用消防设备和灭火器材，发现火灾迅速拨打火警电话119。
6. 研究生在实验室进行试实验工作时应自觉遵守执行学校的防火“六不准、班后防火五不走”制度，严格按本实验室的具体要求进行实验操作（绝对禁止使用明火做实验的绝对不能使用明火），严禁在实验室使用电炉类电器取暖。
保证人： 学号：
所在宿舍及房间号： 所在实验室及房间号：
时间：
根据学校部署和继续教育学院的安排，学院要求对全体住宿学生进行安全防火教育，教育学生遵守宿舍管理规定，签署《学生安全防火保证书》，具体保证内容如下：
1、遵守学生宿舍管理规定，保证在宿舍内不吸烟，不点蜡烛，不动用明火。
2、保证在宿舍内不存放易燃、易爆、有毒有害及危险品。
3、保证在宿舍内不自拉线接灯，不使用电炉、加热器、电热杯、电熨斗、电木梳、电吹风、台灯、电褥子、电手炉等电热设备。
4、保证在宿舍不酗酒和不私藏管制刀具，在床周围不使用帷幔。
5、保证遵守宿舍的作息时间，按时归寝，不留宿他人。
1、认真完成假期作业，多看课外书;
2、不上树掏雀，不下井掏雀;
3、不去水库里游泳，不去机井边玩耍;不自已一个人出去玩耍;
4、不爬拖拉机;
5、不和别的同学打架;
6、多帮家长干农活，干农活时注意安全。
7、用电安全：不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。
8、遵守社会公德，遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。
9、不进行不安全的戏闹，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打;不得在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。学生外出时应向家长交待去向。
10、注意取暖安全：预防烫伤、烧伤，预防煤气中毒。
保证人：
20xx年xx月xx日
安徽亳州新能源学校：
我叫，是班学生的家长。为积极推进和谐平安校园的建设，全面落实安全、健康、文明、和谐的要求，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根据《中小学生守则》《中小学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，我一定会配合学校做好对孩子的教育工作，认真履行自己的监护职责。为此，我向学校郑重承诺如下：
一、教育子女遵纪守法、珍惜生命、关心他人、言行举止文明礼貌，争做好孩子好学生,督促自己的子女,服从学校安排和管理，听从老师的教育教导。
二、增强子女的交通安全意识。未成年人不允许驾驶机动车辆，不允许他们上学放学途中乘坐“无牌、无照、无证”车辆。骑自行车上学放学要遵守交通规则，不并排，不追赶、不超载。
三、教育子女不玩水、不***、不玩电、不攀高或做危险动作。严禁子女接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品;严禁携带刀具等非学习用品入校。
四、教育子女有事先请假，决不允许无故缺课。坚决不允许子女夜不归宿，不允许他们进入游戏厅、录像厅和网吧。
五、教育子女课间做有意义的活动，严禁追逐、打闹;严禁在校园、楼道、走廊、教室等场所进行危险性游戏;严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在马路及其周边玩耍。
六、教育子女注意仪容仪表，衣着整洁大方。不穿奇装怪服，不配带首饰，不染发、不烫发、男生不留长发等。
七、教育子女注意食品卫生安全，不乱吃零食，防止购买变质食品。
八、教育子女谨慎交友。不与那些社会闲杂人员或有不良行为的人往来。不吸烟、不喝酒、不骂人、不打架，与他人发生争执、摩擦时，应及时报告班干部或老师，严禁子女私自解决。
九、孩子上学、放学路上及在家的安全教育由我全面负责。
十、我保证经常与班主任取得联系，了解掌握孩子在学校的学习和生活情况，履行好教育子女的责任。
我一定切实履行以上几条安全教育的承诺，如因自己失误而由此产生的一切后果，由我个人自己负责。
学生监护人：
学生签名：
安徽亳州新能源学校
20xx年2月26日
1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间。不到高速路附近玩，不攀爬高速路。
2、不到水库、池塘、井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。
4、没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。
5、天干物燥，注意防火，不携带火种，不***。
6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，抵制邪教。
7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。
9、不乱花钱，不结帮拉派。
10、不随便动家用取暖炉子，不靠近炉子。
11、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动，认真完成家庭作业，注意保护眼睛，少看电视、少玩电脑。
以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，承诺以上几条保证做到。
学生签字：
家长签字：
20xx年xx月xx日
结合本单位安全精神及总体要求和发展转型步伐，坚持‘安全第一’‘预防为主’‘综合治理’的原则。不断建立于‘安全高于一切’为主轴去实施各项生产指标和任务。并学习和贯彻有关安全指示精神，不断宣传大安全发展理念，发展部署，坚持稳定、促进和谐，适应新形势，新要求，转变思想，变换观念，提高安全第一是思想，提高自身安全素质。
在这大的环境状况下，时刻牢记安全为你，也为我，在岗一分钟，安全六十秒，时刻警示自我，提醒自我要把工作做细致，做扎实，出现问题及时解决，出现的漏洞及时处理，不要出现侥幸心理，麻痹思想，认真对待各项工作的落实情景，在这炎热的季节里，出现的不安全的因素很多，存在的问题也很多，容易出现自身疲劳，瞌睡，机械过热，过载导致的火灾，时刻要坚持清醒的头脑，正确对待工作，把各项工作完成好。在此保证如下：
一、预防与防范不安全因素的存在，要稳妥处理好。
二、坚持好正常状态上下班，在家休息好，不带情绪上班，预防暑气。
三、提高安全警示工作，端正工作作风，提高安全思想素质、意识、观念。
四、发现不安全的问题及时向有关领导汇报，做好安全职责心，职责感工作理念。
五、炎热天气，雨水比较多，常常会出现一些，漏水，漏电，塌方等诸多问题，对一些不安全因素存在的比较多，加强防范，出现问题及时反馈上级领导。
六、做好自保，互保，联保安全的相关工作。
七、对一些针对性的不利于安全的工作，要采取有效措施和得力办法，去进行工作，杜绝出现疲劳，麻痹思想，侥幸心理，在工作中出现的问题要及时解决，及时处理，存在的一些漏洞和纰漏问题要加以防范，加上警示标志。
八、不断学习好各项安全知识，提高安全业务水平，学习和宣传安全文化，提高自身安全素质。
九、吸取以往出现的问题，理解新的经验和教训，确保自身的安全。
十、服从组织领导的安排，遵守各项制度，做到工作标准化，细致化。
学生签字：___
家长签字：___
____年__月__日
我郑重的向家长和教师承诺：牢固树立“珍爱生命，安全”的意识，严格规范自己的行为，时时谨慎小心，严防各类安全事故，确保自己的生命安全。在安全方面，我保证做到以下几条：
一、不私自下水游泳；
二、不擅自与同学结伴游泳；
三、不在无家长或监护人带领的情况下游泳；
四、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳；
五、不在水域边洗手、洗东西、钓鱼；
六、不到水边玩耍、嬉戏；
八、不盲目下水施救。
九、注意交通安全，不乘坐不合格车辆，不骑自行车、电动车。注意食品安全，时刻注意意外事故，离校期间不离家长视线。
十、不去人群拥挤地方，不***，注意消防安全。
我很珍爱生命，我会保护自己，我能天天平安，请家长放心，请教师放心！
20xx年XX月XX日
(家长留存)
为了顺利完成本学期学习任务，健康成长，做一名合格的中学生，特制定安全保证如下：
一、在家庭：
1、时刻有防火、防气、防电意识，对各种新买电器，要先看说明书，按规定使用。
2、要有防盗意识，父母不在家时不让陌生人进门。
3、左邻右舍，同一小区，同一单元，说话做事要有礼貌，以和为贵。
二、在社会上：
1、遵纪守法，维护正义，尊敬长辈，谦虚好学。行动前告知家长，危险地方莫去，没有监护人在场不下水游泳，不溜冰。
2、公共场所讲秩序，人多地方莫拥挤。
3、路上要遵守交通规则，不在马路上追跑玩耍，过马路要看指示灯或听从交警指挥。
三、在学校：
1、遵守校规校纪，不打架，不骂人，做一个文明礼貌的中学生，有矛盾，有影响团结的事情，有影响同学们安全的事情要及时报告给老师和学校。
2、不带易燃、易爆、放射、剧毒、刀具等危险物品来学，如有发现及时报告给老师或学校。
3、校园里的一切行为要注意安全，不攀爬栏杆、墙壁。上下楼梯靠右行，不拥挤，特别注意不推前面学生，防止跌倒，防踩踏。
4、课堂上，遵守纪律，认真听讲，专心学习。实验课、操作性课、体育课要严格按老师指导进行，标准操作，做到安全第一。
我是温县实验中学_______年级_______班的学生_______，我和家长已经阅读和学习了上述内容，一定遵照执行。
学生签字：_______家长签字：_______
班主任签字：_______
20xx年9月2日
为了本人的安全，为了家庭的幸福美满，为了炭窑坪煤矿的安全发展，保证严格遵守国家法律、法规、规章，并郑重承诺如下：
1、认真执行“安全第一，预防为主”的安全生产方针，严格遵守各项管理制度和规定，做到不伤害自我、不伤害他人、也不被他人伤害。
2、忠于职守，爱岗敬业，严格履行本岗位的安全生产职责制。
3、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥、违章作业行为。不在工作时间从事与工作无关的活动。
4、坚持执行持证上岗制度，自觉正确佩戴劳动防护用品。
5、在工作中严格按煤矿“三大规程”作业，保证自我在工作过程中不出现空班、睡岗等现象，工作认真负责。
6、进取理解安全教育，自愿理解上级领导和安全职能人员的安全检查与监督。
以上承诺，请领导进行监督。如果没有兑现，愿自觉理解处理。
监督人：___
承诺人:___
2___年1月1日
暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：
一、遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。
二、不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加邪教组织。
三、不随意触摸电器，不私拉乱接电线。
四、不***，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。
五、加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的地方去，预防手足病、甲型H1N1等传染病的发生。
六、不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。
七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。
八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。
九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的.笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。
总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。
以上几点，我保证做到！
学生签字：
班主任签字：
家长签字：
20xx年7月9日
为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任，健全学校教育、家庭教育、社会安全教育一体化，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全承诺书：
1、家庭教育是学校教育的'重要组成部分，作为学生第一监护人的家长有责任讲解安全知识、教育子女遵纪守法，来规范子女言行，做到家、校教育合一。
2、要教育孩子严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，严禁爬围墙、上下课时不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。
3、学生互玩造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
4、12周岁以下学生不准骑自行车上学，远路学生可有家长接送，不准乘坐无证车辆，只准乘坐有征件的客运车辆，教育孩子遵守交通规则，如若发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。
6、教育孩子不准乱吃零食，因特殊天气在校吃饭的学生，不准到校外就餐，否则造成意外伤害的，由学生自己负责。
7、教育孩子严禁擅自到大坑、小河玩耍、洗澡、公路边等危险区域，否则造成意外事故一切由自己负责。
8、非在校时间学生在校外造成社会危害，学校不负任何责任，触犯法律的由公安部门依法处理。
9、教育孩子严禁***、玩电、玩鞭炮、玩锐刃钝器物等，更不准将其带入校园，一旦出现后果，由学生自己负责。
10、本校上午7:30开校门，下午1:30(冬春)或2:30(夏秋)开校门，请学生不要早到，以减免意外事故发生。
学生签名：
家长签名：
xx小学
20xx年2月26日
1、 内容、格式参照以下《亭兰小学学生安全保证书》
2、 纸张自备、班级统一。
3、 每周五放学前、节假日放学前每名学生手写一份安全保
证书存入各自安全档案袋。
4、 将上学期学生、教师档案材料取出，存档备查。
亭兰小学学生安全保证书(参考)
班级： 保证人： 时间： 年 月 日 我郑重的向家长和教师承诺：牢固树立“珍爱生命，安全”的意识，严格规范自己的行为，时时谨慎小心，严防各类安全事故，确保自己的生命安全。在安全方面，我保证做到以下几条：
一、 不私自下水游泳;
二、 不擅自与同学结伴游泳;
三、 不在无家长或监护人带领的情况下游泳;
四、 不到无安全设施、无救护人员的水域游泳;
五、 不在水域边洗手、洗东西、钓鱼;
六、 不到水边玩耍、嬉戏;
八、 不盲目下水施救。
九、 注意交通安全，不乘坐不合格车辆，不骑自行车、电动车。注意食品安全，时刻注意意外事故，离校期间不离家长视线。
十、 不去人群拥挤地方，不***，注意消防安全。
我很珍爱生命，我会保护自己，我能天天平安，请家长放心，请教师放心!
签名：bfanwen.com
日期：年 月 日
为了个人的安全与健康成长、家人的'幸福，我保证做到：
1、上学、放学路上细心行走，不在路上打闹、追逐，遵守路队纪律。不在路上逗留，及时上学、按时回家。
2、行走时靠右边，先看看有无车辆再过马路，不要抢道，多礼让他人、车辆。
3、上课不乱讲话，发言要举手，认真听讲，认真及时完成作业，认真学习，遵守课堂纪律。
4、及时、认真做好值日，团体活动时注意活动纪律，以团体利益为重。
5、遵守学校纪律，课上、课间不大声喧哗，不与同学打闹、追逐等，团结他人，互帮互助。不爬窗户，不到南小墙、台阶、栏杆处玩耍，不爬垃圾坑小墙。不拿石子、石头玩。不拿小刀、钢笔等尖锐的东西玩耍，以免伤着自我或他。不做危险的事。
6、中午注意午休，不准提前到校，要遵守学校、班级规定，按时到校，按时回家。
7、不到小河、池塘等有水的地方玩耍、捉鱼等，不在水边逗留。不到有电力设备的地方玩。
8、雷雨天不在外玩耍，不到大树下避雨，不到流水处玩耍。
9、不乱扔垃圾，不随地吐痰。不说脏话、不打架、不骂人。讲礼貌，懂礼貌。多用礼貌用语，如：多谢！对不起。
10、节俭用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节俭，爱护书籍、文具等。不破坏公物。
11、做一名遵守纪律的好学生，做一名合格的“安全监督员”（见到不利现象，多给同学提醒，并及时向教师汇报。）
我保证做到以上几点，并且还要做得更好！
保证人：
20xx年xx月xx日
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、远离高压电器，不在高压线下玩耍。
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
11、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
14、参加体育活动时要严格按老师要求去做。
15、不看不健康的书，不进入网吧即娱乐场所。
16、不私自外出，不与人口角斗殴。
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
20、不吸烟，不***，防火防盗。
21、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
22、不爬树、电线杆，不到危险的地方去。
23、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
24、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。
保证人：
日期：XX年XX月XX日
为了加强对学生的教育和管理，确保学生在校期间的正常学习和健康成长，现根据《教育法》、《义务教育法》、《未成年人保护法》、《侵权责任法》以及教育部《学生伤害事故处理办法》，学校领导和班主任已经明确告知我相关安全要求以及注意事项，为此本人和家长向学校作出如下保证：
1、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和个人财物安全。
2、不迟到、不早退、不旷课，有事有病先请假，若有特殊情况，还需家长提前向班主任说明；身体患病要及时告知班主任（或科任教师），不隐瞒既往病史。
3、切实做到不翻越围墙、门窗、校门和各种类护栏，不追逐嬉闹，不骑在楼梯栏杆上下滑，上下楼不拥挤推搡等。
4、上实验课、实践课和体育课时，要听从老师指导，严格遵守操作规章和有关规定，切实按照老师的要求去做。
5、注意交通安全，预防交通事故发生，不骑摩托车、电动车上学，不骑自行车载人，绝不骑飞车、并排骑车、撒把骑车，严格遵守交通规则，特别注意横过马路时的安全；过渡自觉遵守上下渡秩序，不拥挤、不站（坐）船舷等危险部位、不乘坐无证或超载车船。
6、注意饮食卫生，防止食物中毒，不在校外流动摊点购买食品，不买劣质、变质及不符合卫生标准的食品及饮用品。
7、注意劳动安全，参加各类劳动及打扫卫生时，要严格按老师的要求去做，听从老师的指导，不在危险的地方劳动。
8、参加校外的社会实践活动，严格按照学校规定的时间、地点、路线参加活动，听从外出带队老师和学校各级领导的安排，以上活动要注意防跌、防滑。
9、不携带、窝藏管制刀具、棍棒、仿真手—枪、红外线手电筒等危险器具进入校园，不玩各种危险性的玩具。
10、不看“黄色”书刊、音像，不进游戏机室、歌舞厅、网吧等各种营业性娱乐场所（包括周六、日），不传播反动及淫秽书刊和声象制品；不做违反道德，有伤社会风化的事；不与社会不良人员交往；同学之间要互相爱护、互相帮助，不拉帮结派，不打架斗殴，有事及时向老师报告。
11、不私自外出游泳，不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易燃易爆物品，不参与放鞭炮等危险性活动。
12、放学后、节假日等学校学习时间以外，不经老师同意，不得自行滞留学校或自行到校。
13、严格遵守学校的用电制度，不私自乱接线路，不乱动各类电器；不在宿舍用热得快烧水；不***，不玩电，不玩烟花爆竹，远离易燃、易爆、剧毒物品及场所。
14、同学之间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁私下解决，更不能纠集他人打架或以威胁、恫吓等其他方式进行解决。
15、学会自救和互救，发现同学出现安全事故，要在确保安全的前提下施救，并及时向学校或家长报告，最大限度地减少损失。
16、不随意将校外人员带入校园内，更不在校园内搞其他破坏活动或影响学校正常的教育教学秩序。
17、不参与或组织打架斗殴、骂人、吵架等违法乱纪的`事情。
18、作为住校生，要严格遵守《学生宿舍安全管理规定》，严格遵守作息时间，严格履行请假制度及外出制度，不私自外出，不在校外留宿，也不容留非住校生住宿，主动服从宿舍管理。
如果本人在校期间违反以上法律法规、校规校纪，违反—社—会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，造成人身（自身、他人）伤害（亡）或财产损失的，本人自愿依法承担相应的责任。
本保证书一式两份，有效期自入学签订之日起至20xx年2月6日止。
保证人家长（监护人）签字：
班主任签字：X学校（盖章）：
X年X月X日
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心地学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、远离高压电器，不在高压线下玩耍。
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
11、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
12、不爬树、电线杆，不到危险的地方去。
13、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
14、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的'小学生。
15、不看不健康的书，不进入吧即娱乐场所。
16、不私自外出，不与人口角斗殴。
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
18、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
20、不吸烟，不***，防火防盗。
21、不带棍棒，刀具等危险品上学，不做危险游戏。
22、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
23、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
24、参加体育活动时要严格按老师要求去做。
保证人：
20xx年xx月xx日
学生安全教育课
主讲人：江兆省 时间：__.9.30
值“国庆节”来临之际，学校根据中心校要求放假。为使我们渡过一个文明、安全的假期。安全办在放假前对学生集中进行安全教育，希望全体同学认真听，认真记，认真落实。
1、遵守交通规则，严禁在路上骑车追逐打闹，不攀爬机动车辆，不乘坐手扶拖拉机和无牌照的营运车;时时处处注意交通安全。
2、不***、不接触易燃易爆物品。遇到火警时知道拨打159。
3.积极预防秋季传染病：养成良好的个人卫生习惯，勤开窗通风，充足睡眠，勤于锻炼，减少压力，足够营养;避免接触流感样症状(发热、咳嗽、流涕等)或肺炎等呼吸道病人;
4.不到施工场地或危险楼房、地段、桥梁游玩、逗留。不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆;不翻越围墙，不上楼顶嬉闹。
5.未告知家长不私自外出、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失。6.每个同学要不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。要培养文明行为，抵制消极现象，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴。
7、同学们要远离网吧，不要到营业性电子游戏室、卡啦ok室、录象室、歌舞厅，不登录不健康的网站，不参加不健康的娱乐活动。
8、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不吃烤炸食品，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
9、不到池塘、水库和河流等危险地带游泳、玩耍。
10、同学们要自我监督，严格要求，完成好各项假任务。同学们在家要帮助父母做家务和参加有益的社会实践活动
同学们，安全重于泰山，防患于未然，我们要强化安全意识，提高防范能力，时时刻刻都要注意自身以及周围人群的安全，防止安全事故的发生。
最后祝全体同学们节日快乐。
下面是几个常用紧急电话，同学们一定要记住：警情150、火警159、急救120。
安全办 __.9.29
尊敬的：
学校领导和班主任及管理人员已经明确告知我相关安全要求以及注意事项，为此本人向学校及管理人员作出如下保证：
一、本人在学校住宿并已告知家长且经得家长同意;
二、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度;
三、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和公私财产安全;
四、不爬墙，不爬树，不翻越院墙;
五、不***，不玩电，不玩爆竹，远离易燃、易爆物品;
六、不带木棒、小刀等管制刀具、等进入宿舍，与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不做任何形式的诈骗行为，偷盗行为，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情;
七、不外出上网，不参与赌博、玩牌、下象棋，不随地大小便，不乱花钱，不做违反道德、有伤社会风化的`事;
八、每天打扫宿舍卫生，叠好被褥，讲好个人卫生;
九、严格遵守宿舍管理，保证做到：
1、不乱拉乱接电线，不破坏用电设施，不使用电褥子等违禁电器;
2、不使用蜡烛等明火用具;不在宿舍内吃饭;
3、未经级部主任许可，不在宿舍内留宿他人;
4、未经学校或级部主任许可，不在校外寄宿;
5、严格遵守作息时间，按时进出宿舍，损坏公物(如床铺、窗帘、墙壁、天花板、照明设施、门窗玻璃等)照价赔偿;
6、贵重物品自己保管好;有事离校履行请假手续，否则后果自负;
7、不在宿舍过生日、吸烟、喝酒、赌博，不大声喧闹，不破坏晚睡纪律;
8、加强团结，不拉帮结派，不打架斗殴;
9、不进入异性学生宿舍、不在宿舍内留宿异性。
十、如果本人在校期间出现一次违反法律、法规，违反-社-会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律和以上各条款，造成人身伤害或财产损失的，本人自愿依法承担相应的责任。同时自愿放弃在校住宿资格。
本保证书一式二份，有效期自住宿签订之日起至20xx年初夏不住宿止，本保证书学生个人和班主任各一份。
保证人(签字)： 班 级：
x中学
根据上级文件精神，我校于20xx年6月底以前集中对学生进行了安全教育。为了学生的健康成长，使他们能够度过一个平安、祥和、愉快而有意义的假期，特与学生签订暑期安全承诺书。
一、除了学校对学生进行暑假安全集中教育外，各班也要在学生离校前认真组织学生进行安全再教育，增强学生“安全第一”的意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。
二、教育学生遵守社会公德，弘扬社会正气，尊老爱幼，鼓励他们做一些力所能及的家务劳动。
三、严禁学生到游戏室、网吧等不利学生身心健康发展的场所。
四、采取积极措施，防止各种意外事故的.发生：
1、不要擅自到水域玩耍或游泳;
2、不准***，严禁野外用火，要安全使用蚊香和蜡烛;
3、注意安全用电，防雷电，防山洪;
4、注意饮食卫生，防止食物中毒，防止中暑;
5、注意交通安全，不要乘坐“三无”车辆或船只;
6、注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩。
五、有计划地温习功课，完成假期作业，养成良好的习惯。练一手好字，读一本好书，做一些小发明、小创造、小制作等，丰富学生暑假生活。
寒假到了，虽然内心十分想要放松一下，但是一想到下学期开学的日子，便开始自觉的完成老师交代的寒假任务了。
寒假的到来，是对我的一种考验，即使是老师不在身边，我也会好好学习，在寒假中，我会多帮家长干家务，认真履行学生应进的义务----好好学习。寒假虽然是一个好好休息的好机会，但是为了下个学期能够正常甚至更好的学习，我准备：
1、每天努力学习，近世不玩电脑，对电脑保持一定的距离，不让家长担心，更不让老师担心，我知道有是我会不小心忍不住诱惑去玩电脑，所以我决定让父母对电脑就年升毫年个加锁，并且不让他们告诉我密码。
2、不能因为放假就对自己放松，明天坚持早读，坚持自己给自己上早自修，没天玩成学习任务后积极参加锻炼。
3、增加自己的安全意识，在寒假期间，社会混乱，不常走出去，避免在寒假中不必要的伤亡，不让家长为自己的安全担心，不能让快乐的寒假变成一个悲剧。
4、电视虽然也会影响我门的学习，但是必要的新闻联播我还是回看一点，用知识武装自己，关注国家的大使，虽然现在我还知识一个学生，不能为国家做出建设性的贡献，但我还是回多多关心国家的大新闻，世界的总体趋向，不让自己落伍。但我也不会因此多看电视，在新闻一外的时间我回与电视保持距离，坚持不被电视优惠到。
5、在寒假期间，走亲访友是不可避免的，但我不回因此而放松学习，我回咬咬牙，挺过来。
6、在家里我也回注意安全，电器等危险的物品我不回随意去接触。让家长放好心。
20xx年x月x日
一、遵守学校规定，维护校园安全，建设和谐校园。
1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。
2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动；
4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。
5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。
6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。
7、不在校园内骑自行车；不骑摩托车上学。
8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。
二、遵守交通法规，维护社会秩序。
9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行；不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。
10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。
11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。
12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。
三、珍惜生命，不做危险的事。
14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。
16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。
17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。
18、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。
上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。
承诺人：
班级：
班主任签名：
家长签名：
XX年XX月
元旦假期即将来临，为了确保孩子们能过一个安全、健康、愉快而有意义的假期，我校针对当前形势，结合本校实际，对今年元旦假期期间的学生日常生活和活动提出以下建议和要求，请各位学生予以配合：
1、放假时间：元月1日(星期)一天，元月2日(星期)正常上课。
2、天气寒冷，不到水库、水塘等危险的'地方去滑冰溜冰，防溺水事故发生;不攀高，不爬树。
3、注意交通安全，出行遵守交通规则，不在公路上追逐打闹，不乘坐无牌无证车辆或农用车，小学生不准骑摩托车、电动车等，12岁以下不准骑自行车。
4、注意用火安全，尤其是放假期间，更要注意安全燃放烟花爆竹防止火情火患、煤气中毒。
5、注意饮食卫生，防止病从口入，不进入人多、空气流通不畅的密闭场所，防止传染病发生。
6、不沉溺游戏，不进入网吧、歌厅等娱乐场所，防止不良思想对学生的影响。
7、注意用电安全，禁止触摸裸露电线，插座等;禁止私自拆卸电器。
8、加强防盗防抢意识，遇到危险应沉着，冷静、灵活、机智，想方设法及时报警，增强自我保护意识。
9、严格遵守《中小学生日常行为规范》，确保学生度过一个平安的元旦假期。
注：x年级周x(12月31)下午放学时间为16:40，晚自习不上，提请各位学生知悉！
保证人：
日期：20xx年xx月xx日
为了保证自己有一个健康的身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：
1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。
2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。
3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。
4、不骑摩托车、电动车、自行车，不驾农用车。
5、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。
6、远离高压电器，不在高压线下玩。
7、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。
8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。
9、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。
10、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。
11、不带棍棒、刀具等危险品上学，不做危险游戏。
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。
13、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。
14、参加体育活动时要严格按老师要求去做。
15、不看不健康的书，不进入网吧及娱乐场所。
16、不私自外出，不与人口角斗殴。
17、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。
18、不带零食进校园
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。
20、不吸烟，不***，防火防盗。
21、不跟陌生人走，不接受生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。
22、不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。不到河湖潭库等处洗澡玩耍。
23、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。
24、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。
25、按老师的教导正确食用营养餐，早上必须按时吃早餐
26、其它应注意的事项。
我一定按照学校和老师的要求去做，时时处处注意安全。否则，出现安全问题后果自负，与学校和老师无关。
尊敬的家长同志：
根据上级有关规定，中秋、国庆两节放假时间为：__年9月30日——10月7日，10月8日开学上课。为确保学生度过一个欢乐、祥和的节日，新牟小学特与全体学生及家签订本责任书。
1、严禁学生到池塘、水湾、河流等处玩耍;没有家长的陪同，严禁到海边洗海澡、赶海等。
2、两节放假期间人多、车多，学生应自觉遵守交通规则。乘车时，不坐三无车辆，要密切关注车况，严禁乘坐非法客运车船;步行时，过马路注意来往车辆，不跟车辆抢行，走路要走人行道，靠右行，注意行路文明。
3、外出玩耍时，不爬树，不爬高，不做任何不正当的或危险的游戏;禁止学生出入电子游戏厅、歌舞厅等社会娱乐场所。
4、出游时，应加强自我防范、自我保护意识，防止发生财物遗失、人身伤亡事故;严格要求自己，讲究社会公德，遵守公共秩序。
5、要注意做好传染疾病的预防，如流感、麻疹、流脑、肝炎等;要讲究个人卫生，不随便吃零食，野果;不吃过期和霉烂变质食品，防止食物中毒。
6、假期应养成良好的健康生活习惯，正常作息，按要求完成学习任务，在认真完成老师布置的作业的同时，抽出一定的时间多读书。假期过后，应按时到校。
班级： 学生保证 家长意见及 签 名： 及 签 名：
根据《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》(教思政厅〔〕4号)精神和《武汉工程大学在校学生校外住宿管理规定》(学生处-7号文)要求，学生因特殊情况特向本学校申请在校外住宿。为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：
一、本人因《武汉工程学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，住宿地点： ，户主姓名： ，联系方式： 。
二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。
四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。
五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的相应纪律处分。
1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的;
2、提供虚假证明骗取校外住宿的。
六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济损失。
学生姓名签名(指摸)：
家长姓名签名(指摸)：
年 月 日
(编号： )
姓名：
性别：
班级：
学号：
家长：
姓名：
工作：
单位：
联系：
电话：
申请：
外宿：
原因：
(必须附县级及以上医院证明)
安全责任承诺：
1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。
2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。
3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。
4、外宿期间的人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。
5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督;学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。
学生本人签字：
年 月 日