转院证明书格式范文(精选3篇)
XX市住房公积金管理中心:
兹有我单位正式职工因购(建、修自住住房缺少资金,申请住房公积金抵押贷款,该职工月基我工资收入(税后 元,其他各种津贴、奖金收入月元。如职工不按月偿还贷款,单位同意从其月工资收入中代扣偿还贷款。我单位谨此承诺上述证明是正确、真实的,如因上述证明与事实不符,导致贵单位经济损失,我单位保证承担赔偿等一切法律责任。
单位公章:
转 院 证 明
我院 医院: 人员类别: 在职 退休 其他 住院号: 目前诊断:
转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分),其中医保费 元(保留至角分),个人支付 元(保留至角分)。医院(等级: ) (院医保部门盖章)
年 月 日
转诊时间: 年 月 日
转出医院: 转入医院:病人姓名: ,性别:男、女,年龄: 岁 住址: 初步诊断: 简要病情:
医生签名: 转出医院盖章: 年 月 日
注:本转院证明一式两份,转出医院存挡一份,转入医院一份。
转院证明书格式范文三:
医院转诊转院证明书
编号:20xx01
姓名 : 性别: 年龄: 岁 地址 住院号:就诊于我院 科 ,由于 原因,需转诊外院。
疾病诊断 :1. 2. 3.
住院日期 : 年 月 日
转诊转院日期 : 年 月 日
医师签字: