随着中国市场经济体制的逐步建立，与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行，医疗保障制度
关键词：医疗保障制度；改革；安徽模式；启示
中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1001-862X（2014）04-0116-006
中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系。由于我国在长达40年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济向市场经济转变过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善。卫生医疗保障发展经历了计划经济时期（劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗）――建立公费医疗制度（1949―1950）、建立劳保医疗制度（1953）、建立农村合作医疗制度（1960）和市场经济时期――1994年进行两江试点、1996年56个城市扩大试点、1998年城镇职工基本医疗保险制度、2002年新型农村合作医疗试点、2003年农村医疗救助试点、2005年城市医疗救助制度试点、2007年城镇居民基本医疗保险试点。2009年的新医疗改革率先在安徽启动并引领全国，在此大背景下安徽医疗保障发展经历了翻天覆地的变化。
一、 安徽医疗保障工作改革的发展回顾
（一）安徽医疗保障工作的总体情况
1992年1月，全国了县级农村社会养老保险的基本方案，开始启动农村地区社会养老保障工作。1997年，全国已经建立起《农村居民最低生活保障制度》，2003年选取安徽等10个省份试点农村新型合作医疗。到2005年，社会保障体系在全国范围城镇地区建立起来，养老保险基金由个人、企业和国家按比例分担，统筹缴纳与支付。并对工伤保险、医疗保险、女职工生育保险以及失业保险等“四险”保障制度进行了制度完善和改革调整。[1]但是，在安徽的农村地区，除养老保险和医疗保险进行了改革试点以外，仍然是以国家救济和乡村集体办福利事业为主的社会保障，其他保险项目基本上没有建立起来。[2]
2007年安徽省为解决未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保障，启动了城镇居民基本医疗保险制度。至2013年底，全省城镇居民基本医疗保险实现了“全覆盖”，参保人数达9747635人； 2008―2013年累计达24986.2万参保人员从中受益，大大减轻了医疗费用。2013年，安徽省各县市城镇居民医保的最大支付限额达到了本区域平均可支配收入的6倍，总限额可达5～21万元，特殊群体补充标准最高达30万元，并将涵盖省内在校大中小学生，大学生医保目录参照城镇职工，根据医院三个等级其统筹支付比例分别确定为80%、75%和70%。[3]
安徽省2010年了新版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，参保城镇职工与城镇居民均统一执行。新版目录比2007年《药品目录》增加了300多种，涉及甲、乙类药品品种多达2400多个。同时，医保基金支付范围也不断扩大，涵盖了多种常见慢性病。2013年对药品目录进行了少量的增补。
2012年12月15日起，安徽省全面推行县级公立医院改革，全省74个县的148个县级公立医院全部纳入县级公立医院改革范畴，目前已取得了阶段性成果。[1]主要措施有：一是建立管办分开的县级医院体制。二是县级医院取消了15%的药品加成，实施药品零差率销售，人民群众普遍得到实惠，药品费用明显下降。2013年全省148家县级公立医院改革后的数据显示：次均门急诊药品费、门急诊费分别下降7.3%和3.5%，住院药品费、住院费下降了17.1%和1.3%，次均CT、MRI检查费分别下降15.6%和23.6%；药品销售总收入下降6.5%，省级财政补助县级公立医院药品零差率销售资金2.4亿元，增长34.9%。三是县级医院服务效率明显提升，148家县级公立医院2013年较去年同期门急诊人次、手术人次和出院人次分别增长了11.0%、7.0%和7.6%。四是县级医院业务总量保持增长，148家全省县级医院总收入增长8.5%，手术费、护理费、床位费等体现医疗技术服务价值的收入分别增长了17.6%、33.3%和16.8%。五是药品采购机制改革取得重大进展，2013年前三季度，安徽省已有143家县级公立医院通过网上集中采购药品，占县级公立医院总数的97%，采购金额达29.67亿元，采购的药品以国产中、低价药品为主，其中基本用药目录采购比例均高于70%，实际配送率达94.3%。
2013年5月，安徽省实现了不同地区、不同制度医保关系转移及异地就医结算服务，解决了农民工因进城务工其医保关系于城乡间流动转移接续问题。安徽省还在“长三角”等农民工聚集地区积极开展医保对接管理与经办服务活动，完善了异地就医结算管理办法，使省内参保人员能方便地享受省外医保待遇。
（二）安徽省新型农村合作医疗发展概况
2002年10月，国务院了《进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了要构建与农村经济发展水平、农民承受能力、医疗消费水平相适应的新型农村合作医疗制度，并规定从2003年起各地进行新型农村合作医疗的试点工作。[4]安徽省从2003年开始在肥西、望江、岳西、桐城、宁国、广德、天长、凤阳、铜陵县、歙县等10个县（市、区）开展新型农村合作医疗（简称新农合）的试点工作，2007推广到73个县（区），参加新型农村合作医疗人数3548.656万人，村办卫生室10053个，新型农村合作医疗补偿受益1087.866万人次，新型农村合作医疗参合率达85.8%，略低于全国86.2%的平均水平；2008年更达到100个县（区），覆盖人口达4523.93万，新型农村合作医疗参合率达96.0%；2012年新型农村合作医疗覆盖人口达5043.8万人，当年筹资1487169.7万元，全省新农合基金总额1869843.8万元，补偿受益面10070.2万人次，参合率达99.5%，超过全国98.3%的平均水平；2007―2012年全省农民累计补偿受益面达26085.686万人次，新型农村合作医疗发展取得了明显的成效。
图1显示：至2012年，安徽省从事医疗卫生机构人员达236188人，低于山东（530082人）、河南（428508人）、江苏（395961人）。从发展过程来看，1950年安徽省从事医疗卫生机构人员为2000人，而山东为31000人，起点明显偏低；1960年起有一定的发展，达66200人，增幅快于山东；1960年到1973保持相对稳定；1973年到2005年每年新增医疗卫生从业人员1000多人；2005年到2012年呈现加快发展的态势，年新增人员约1700人，但增速仍低于山东、江苏、河南，与北京、贵州持平，略高于上海。
二、 安徽医疗保障改革的总体水平分析
2009年国家“医疗改革”启动以来，安徽省在全省范围全面实施了基层医药卫生体制综合改革，本次改革以基本药物集中招标采购为重点，改革试点取得了一系列显著成果：找到了建立国家基本药物制度的新路径，重构基层药品供应保障体系和基层医药卫生体制机制。2010年底我省试点工作基本完成了国家下达的医疗改革五项重点任务，提前一年建立基本药物制度，初步实现基层医疗卫生机构补偿机制。[2]
（一）以综合改革来推进基层医药卫生体制改革，必然会引起一场涉及运行机制和管理体制的根本性变革。安徽推进基层医药卫生体制在保障制度、基本药物、管理、人事、分配等方面综合改革，建立新的机制和体制，从根本上来解决人民群众看病贵、看病难的问题。
（二）安徽省在核定基层医疗机构任务和收支的基础上，初步制定了绩效考核补助的实施细则。政府财政弥补基层医疗卫生机构经常性支出与经常性收入不足的差额部分，并根据居民健康改善状况、患者满意程度、任务完成情况等综合绩效考核结果进行拨付。[5]安徽省自2010年元月1日起，32个试点县市施行基层医疗卫生机构药品零差率销售，通过省药品招标采购中心平台统一采购药品，基层医疗卫生机构收支由县级国库集中收付管理。2013年，安徽省政府出台了《进一步完善基层医疗卫生机构和村卫生室运行机制》的18条政策措施，细化了补偿政策。对村医提供的基本公共卫生服务，按40%的国家基本公共卫生服务经费和行政村常住人口数补助村卫生室。村卫生室实行药品零差率销售，省财政按农业户籍人口每人每年补助5元。县级财政负责补助村卫生室公用支出，原则上每个村卫生室每年补助金额不低于3600元。
（三）安徽省在全国第一个实现县级医院药品全省统一网上集中招标采购。 2012年12月30日，全省首次统一招标工作完成，中标的7000多个品规的药品价格，在保证质量不变的前提下，比国家指导价下降36.6%。
2012年12月，安徽省县级公立医院综合改革再一次在全国率先启动并全面推开，并于2013年1月1日起，集中招标的药品将及时配送至县级医院。全省74个县（市）148家县级医院药品全部实行零差率销售，遥遥领先于全国其他各省市。在县级医院补偿机制方面安徽也进行了大胆探索，通过增加政府财政投入和收取医疗技术服务费，补偿因执行“零差率”减少收入的县级医院，始终遵循“社会稳定有保证、医保基金可承受、不减少医院收入、能降低群众负担”的公立医院综合改革目标宗旨。
三、 安徽医疗保障改革模式的工作成效
2009年11月，安徽建立以体现公益性的基层基本医疗卫生制度为目标，重构基层医药卫生体制机制，在4811个基层医疗卫生机构试行基层医药卫生体制综合改革，主要包括保障制度、管理体制、分配、人事、药品采购配送改革。2010年7月试点任务完成，基本实现了预定目标，基层百姓及医务人员满意度高达90%以上。安徽医疗保障改革取得的工作成效主要体现如下[6]：
（一）全面确立公益性定位，新机制目前顺利转轨运行。改革调整后，地区基层医疗卫生机构的公益性定位更加明确，加强了基本医疗服务和基本公共卫生服务水平，基层医疗卫生机构实行编制管理，由政府财政保障其运行经费。
（二）优化了医务人员结构，建立起灵活的人事制度。安徽省的医疗机构实行新的人事管理机制，通过核定编制、确定岗位、合理分流等办法，竞争选拔了基层医疗中心主任、乡村医院院长，并增招了一万多名医学专业毕业生，优化了医务人员结构，具有初级职称的占比达90.8%，专业技术人员比例上升到87.2%以上，提高了11.1%，其中公共卫生服务人员占21.2%，分流人员达2万多人，增强了基层医疗卫生机构的活力。
（三）大幅度降低了药品价格，群众满意度显著上升。[7]2009年实施新医疗改革试点以来，实行了基层药品的零差率销售制度，基本药物目录涉及的所有药品平均价格大幅度下降。2013年全年安徽乡镇医疗卫生机构药品中标价格较国家指导价平均下降52.8%，省内7000万参保城乡居民得到实实在在的益处。
（四）顺利开展分配政策调整，较好地激发了医务人员积极性。通过在全省基层医疗卫生机构中制定并调整绩效工资相关政策，构建以服务品质、患者满意度和医治效果为核心的基层医疗考核细则，初步构建按工作业绩取酬、按岗定酬的分级考核体系，建立了较为完善的绩效考核制度。[8]
（五）构建了政府财政保障制度，保障基层医疗卫生机构的正常运转。随着收支核定等核心工作的完成，实行收支分渠道操作，统一由省级国库支付中心集中收支，由财政根据核算支付医疗机构运行经费，保证了基层医疗卫生工作的顺利开展。
四、 安徽医疗改革试点对全国医疗
改革工作的启示
安徽全面实施基层医药卫生体制的综合改革与调整，实施了制度创新。北京大学李玲教授追踪了安徽医疗改革的全过程，她认为“安徽医改最突出的亮点是完全通过创新制度设计，利用发挥新制度优势特点，让人民群众真切感到医改带来的实实在在的好处，不仅仅是靠政府投钱这一简单举措”。安徽省基层医疗改革的整体思路为“一主、三辅、五配套”，“一主”就是综合改革试点实施意见（皖政〔2010〕66号），“三辅”即村卫生医务室、社区卫生所、乡村医院等三个改革试点方案，“五配套”即运行补偿试点办法、机构编制标准、基本药物和补充药品使用采购配送试点办法、绩效考核办法、分流人员安置办法。笔者认为应当总结安徽医疗改革模式的成功经验，为推进其他非试点地区医疗改革实施提供重要的启示和借鉴作用。
（一）遵循由政府主导的思想，着力“保证基本群体需求”。[9]安徽新医疗改革是一次由政府主导、去“市场化”和“公益性”的回归，以广大群众利益为导向的制度变革，一把手挂帅负总责，在组织上保证医疗改革工作的顺利展开。其借鉴之处在于：一是坚持医疗服务的公共产品性质。二是坚持政府主导的改革思路。政府应主导有限医疗卫生资源的均衡化配置，不能完全依赖市场调节来配置医疗服务资源以实现“基本医疗卫生服务全民享有”的目标。三是必须建立强有力的领导机制。医疗改革工作的推动需要建立一个完善的组织领导机构，同时还要建立高效严密的督查工作制度，两方面协同推进，形成合力共同推进医疗改革进程，确保医疗改革各项工作落实。[10]
（二）着眼“强化基础”，加大政府财力投入。我国的基本国情在于70%的人口在基层，且绝大部分在农村地区。我国基层医疗卫生机构是承担公共卫生服务和基本医疗的主要载体，基层医疗卫生机构又是医疗卫生服务的薄弱环节，加强农村基础医疗卫生等基层基础性工作建设非常重要。对此，安徽提出了实施标准化的基层医疗卫生机构建设，各级政府应在社区、乡镇建立基层医疗机构，同级政府财政承担运行费用。安徽的经验表明，政府要舍得花钱，加强基础建设，加大硬件投入，同时还应在人才培养特别是基层医疗 机构全科医技人员培养上加大政府投入力度，尽快尽力提升基层医疗机构的整体服务水准。
（三）着力“建机制”，推进综合改革。安徽医疗改革模式提供一种新体制与新机制密切交互的联动运行模式，其核心机制在于既能有效保障医疗服务的公益性方向，又能激发医务人员的工作热情，从而促进基层医疗卫生事业发展的可持续性。在具体实现形式上，安徽模式采用政府补偿机制，保证了医疗卫生服务公益性的持续性；绩效考核机制，有效地防止了“吃大锅饭”现象；全员竞岗的灵活人事机制，解决了优胜劣汰问题；公立医院基本药物的统一招标机制，从制度上杜绝产生“医药同谋”等腐败问题的根源。由安徽模式构建的相互联系与制约的新体制与新机制，维护了新型公益性体制，为全国医疗保障改革的布局与实施构建了一个科学的制度体系。[11]
（四）基本药物政策为医疗改革实施的突破口，合理的分级诊疗制度是医疗改革循序推进的重要保障。医疗改革成功与否的标准在于“看病难、看病贵”现象有没有改变，医患关系有没有改善，医务人员的积极性有没有提高，其核心基础是人民群众的“看病难、看病贵”问题。基本药物政策能使公众获得基本医疗保障，满足公众用药需求，在整体上控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药，是医疗改革实施的突破口。从安徽省的医疗改革实践来看，建立以省为单位采用“双信封制”基本药物招标形式充分考虑到了药品技术、质量因� [4]
合理的分级诊疗制度是医改工作循序实施的必要保障。安徽省卫生、人力资源社会保障、财政等部门负责制定出台基本医疗保障支付制度改革方案，通过完善基本医疗保障支付制度，深化人事制度改革，充分落实用人自主权，对紧缺专业和高层次人才，经批准可简化程序招聘、引进，积极推进县级医院后勤服务社会化，明确县级公立医院、乡村医院定位，并在不同等级医疗机构实行差异性住院起付标准、支付比例等医疗保障差别政策，引导参保人员合理分流，促进分级医疗、双向转诊。[12]
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【关键词】医疗改革；政策网络；政策主体
一、政策网络理论的内涵
政策网络理论是将网络理论引入政治学和公共政策学而形成的一种分析概念和框架，主要用以分析政策过程中主体之问的互动关系及其对政策执行过程的影响。该理论认为政策网络联系之中的利益和权力这两个因素最终起决定作用，利益是政策网络中各方行动的动因，权力是促进目标达成的最有力手段。因此不管是通过利益诉求还是资源相互依赖而联系在一起的组织、团体，其最根本的考虑就是自身的生存和利益目标的达成。
二、医疗改革中存在的问题
党的十一届三种全会后，我国对医疗进行了改革。改革包括：医疗卫生机构所有制结构的改革，医疗卫生管理体制的改革，医疗卫生机构补偿机制方面的改革，医疗保障制度的改革。但是由于种种原因，我国医疗改革中还是存在以下几个主要问题：
1 医疗社会化程度较低，相当多的公众靠自费就医。目前虽然我国已建立了城镇职工医疗保障体系，但是覆盖面太小。
2 医疗经费不足。由于政府对医疗事业投入不足，造成医疗经费的不足，这使得人们必须自己承担医疗费用，但是我国城镇居民的收入不高，农村^口的收入就更加低了，难以承担昂贵的医疗费用。
3 公立医疗机构追逐市场利益，公益性质淡化。目前我国公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但是运行机制却出现了巨大变化：主要依靠患者的就诊费用维持其运行和发展。
4 医疗卫生资源分配严重不合理。目前，全国超过的80％的医疗资源集中在大城市，而只有不到20％医疗资源被分配在农村。
5 政府对医疗市场监管不力。由于缺少政府的有效监督，我国的药品和医疗器械生产流通秩序混乱，价值过高。
三、医疗改革问题的政策网络分析
在医疗制度改革的过程中，政府、医院、患者在追求各自利益和目标的过程中形成了政策网络。根据政策网络的原理，医疗改革中这三个政策主体在追求自身利益的行为影响和决定医疗改革政策的走向，所以理解医疗改革中各种问题产生的根源，就需要对医疗改革中的这三个政策主体的利益进行分析。
1、政府
医疗改革对政府而言是―个减轻负担的过程，医疗改革的目的就是让国家减少对医院的投入，减轻国家财政负担。医疗改革后，通过把市场机制引入到医疗行业，从而减少政府对医疗行业的投入。
2、医院
在医疗改革中，医院自身利益的获取方式发生了根本性的转变：从医疗改革前的只管医疗，而不管费用，转变到改革后的大部分费用都是自行解决。在这种情况下，很多医院不得不采取一些措施以增加收入，维持自身运转。主要通过两条途径来增收：一是医生通过对病人开大处方，多开些价格昂贵的药，多用高新仪器检查以增加收益。二是来自医院和药商间的药品回扣，一种药物往往会以高出其出厂价的几倍乃至几十倍的价格被卖给患者，医院从中获取暴利。
3、患者
在医疗改革中，由于政府对医院的投入急剧减少，使得医院需要靠不断的创收以维持其自身正常的运转，导致这个沉重的负担落在了患者头上，使得患者成为最大的利益受损方。从而出现了看病难看病贵，有病不敢去看病的怪象。
通过对医疗改革政策网络中的政府、医院、患者的利益分析可以看出：医疗改革中各个政策主体的利益分配是不公平的，正是忽视了患者这个政策主体的利益，从而导致了医疗改革中出现了一系列问题，最终导致医疗改革的不成功。
四、基于政策网络理论的医疗改革问题的对应策略
政策网络的理论认为，一项政策的顺利制定及执行，是该政策网络中的各政策主体互相斗争、妥协和努力的结果，忽视了任何一方面的利益都不能成功。根据医疗改革中问题产生原因的分析结果，结合政策网络理论，针对我国的医疗改革提出了以下三点建议：
(一)坚持医疗改革的公益性本色
医疗改革的市场化取向，强化了医院及其相关产业链的逐利倾向，导致由于药费太贵或者医疗费太高，老百姓看不起病。因此医疗改革必须首先明确其目标是为了提高群众的健康水平，医疗改革是为人民服务的，而不是单纯为了解决政府财政困难或是医院追求最大化的利益。
(二)完善医疗改革政策网络的参与体制，加大公众的有效参与
医疗改革将政府、医疗机构和公众之间的利益重新进行了分配，但是最终改革的结果都是由公众来承担。因此，政府必须重视公众的利益诉求，充分考虑到他们的意见和需要，积极鼓励公众对医疗改革政策的参与。可以通过以下几种途径来强化公众参与医疗改革政策：一是建立良好医疗评价体系，满足公众的知情权。二是建立听证会制度。在政策制定之前，先将改革的目标和需要解决的问题公布于众，广泛的征求群众的意见；在政策制定后，政府召开听证会，将政策措施公布于民，进行一段时间的征询意见，等群众通过以后再正式实施。三是加强社会监督。公众可以按区域组成一个个医疗监督的社会团体，对政府和医院的政策和行为进行监督并就一些医疗问题与相关方面进行交涉。
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其一 感怀矿难治理
问去年矿工安全，东也矿难，西也矿难。问今年矿工安全，南也矿难，北也矿难。总理挥泪人命事关天，官股难撤难于上青天？去年贪官，今年贪官。贪官依然，矿难年年！
其二 感怀环境保护
问去年环境安全，天也污染，地也污染。问今年环境安全，山也污染，水也污染。谁都知环境人命关天，却为何利己害人伤天？人性亏残，机制弊端。堂堂官员，尸位素餐！
其三 感怀房价治理
问去年房价怎样？大厦飞涨，茅屋飞涨。问今年房价怎样？现房暗涨，期房暗涨。七部委发红文制暴利惩奸商，逐利者施手段结权豪抗中央。富豪洋洋，贫民惶惶。利在官商，险在银行！
其四 感怀基本建设
问基本建设何如？日争项目，夜争项目。问重视程度何如？党管项目，政管项目。举国上下大兴土木，超高超前超大规模！厂房重复，楼馆荒芜。多少民夫，尚无破屋！
其五 感怀教育发展
问教育发展何如？上忙评估，下忙评估。问实际情况何如？你也对付，我也对付。孤灯下有几人为学术著述？寒窗里有几人为学问读书？传道学府，道亡学腐。可怜生徒，敢问前途？
其六 感怀学科建设
问学科建设何如？学位凑数，职称凑数。问成绩大小何如？课题凑数，论文凑数。部级省部级人人趋骛，权威刊核心刊个个追逐。学术仕途，仕途学术。学在官府，术在干禄。
其七 感怀毕业生就业
问去年就业如何？岗位无多，职位无多。问今年就业如何？硕士也多，博士也多。招聘会到处是人旋涡，男攀亲女整容无奈何。无用专科，危机本科。即便硕博，身价几何？
其八 感怀医疗改革
问医疗改革如何？医院也多，医师也多。问医疗技术如何？仪器也多，设备也多。望闻问切已嫌嗦，检验查照颇多收获。红包收着，回扣拿着。医德消磨，病家怎活？
其九 感怀出国考察
问出国“考察”如何？官也出国，吏也出国。问收获见闻如何？人权美国，人妖泰国。异国风情亲眼见着，他山之石道听途说。排场几多，糜费几多。去也摆阔，回也摆阔。
其十 感怀贫富悬殊
时至今日，医改已进行了整整20年，并且又一次站在了十字路口。在历史的节点上，或许可以看出：简单的否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，只怕都过于轻率，它需要更大的耐心、智慧和勇气。
比俄罗斯更“激进”的医改
“难道搞社会主义市场经济就要改变社会公益事业的性质，使之市场化、商业化吗？”被称为中国医疗“活化石”的张自宽老司长，表达了自己对现行的医疗机构分类管理及税收政策的不同意见。之所以被称为“活化石”,是因为新中国的许多医疗卫生的法律法规正是在他的参与下制定的。张自宽老司长补充说：“既然1950年新中国成立之初，在国家财政经济状况极端困难的情况下，能做出对公立、私立医疗机构的优惠政策，为何在50年后的现在却要改变它？”他所说的新中国建立之初就确立的优惠政策，是指国家在1950年、1951年、1955年先后出台的鼓励医疗事业发展的三份文件。
新中国建立之初，私立医疗机构占到90%以上。面对私立诊所要不要缴纳工商业税的问题，时任中央财政经济委员会主任的陈云说，这是福利事业，无论公私都应该免征。1950年，中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》。该通知规定，公私立医院诊所免缴工商业税。只不过，文件给免征的私立医院诊所设置了三个前提条件：接受一定之战勤、防疫、保健等任务，以及负担一部分免费病床、免费门诊者；确实按卫生行政机关规定之标准收费者；不对非就诊病人售药者。
1951年，卫生部转发中央财经委《关于公私立医院诊所一律不进行工商业登记的通知》。该通知说，“公私立医院诊所不能作为纯营利事业，同意你部意见，一律不进行工商业登记。”
1955年，财政部、卫生部、中央工商行政管理局下发《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》,进一步完善了对医疗机构的这一优惠政策，并扩大了受惠面。这份文件将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所。而且，这份文件取消了私立医院诊所的三个前提条件。在文件下发之前，这三个条件已经被列为任何一个医疗机构都应尽的基本责任。这个基本责任一直延续至今。
时任卫生部医政司科长职务的张自宽，正是1955年这份文件的主要撰稿人。他回忆说，在当时全面社会主义改造的背景下，私立医疗机构仍然被保留下来，足见中央对此的认识。
“这么一个早已认识清楚的问题，为什么到了现在却变了呢？”他所指的现在，是指2000年国家体改办等八部委出台的《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》,以及卫生部等四部委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》。
正是这两份文件，把医疗机构分为营利性与非营利性。对于这种分法，张自宽一直在表示着他的不理解。去年，他曾就此建言卫生部领导；今年，这种“不揣冒昧，斗胆建言”仍在继续。因为，这种新政策实施以来，“导致了一系列问题，造成了很大的负面影响”。
在八部委的指导意见及此后卫生部等发出的实施意见中，“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。非营利性是指“为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，收支节余只能用于自身的发展”;营利性是指“医疗机构所得收益可用于投资者的经济回报”。
张自宽将这一政策称为“四未政策”:一未经深入地调查研究；二未经广泛征求意见，特别是卫生系统内各级领导和专家的意见；三未经科学论证；四未经先行试点，即在全国范围内普遍推行。
“实施分类管理缺乏充分的依据，既不适合我国国情，国际上也少有先例。”他认为，无论何种类型的医疗机构，原则上都应属于社会公益事业，都应“为社会公共利益服务而设立和运营”,都应“无偿承担预防保健、健康宣教和政府指派的公益性任务”。既然如此，就不应该划分营利性与非营利性。
张自宽认为，医疗机构投资者应该获得回报，但这种回报主要应该是社会效益；应该把医疗机构实际运营中的收支结余，主要用于发展事业，不应鼓励分红；民办医疗机构在扣除各项成本、预留发展基金以及按照国家规定提取其他必需的费用后，出资人要求从结余中取得合理回报的，可以允许，但须制定相应法规加强管理。
“大家都知道俄罗斯20世纪90年代初期的市场化‘休克疗法’,却很少有人知道无论是叶利钦还是普京，都没有触动前苏联留下的教育与卫生体制。”张自宽告诉本刊记者。“政府必须承担起它应该承担的责任，”张自宽说，“市场失灵的时候，政府需要及时填补空白。”
经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，“如果忽视这一点，就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”
在目前这种市场化的推动之下，我国一些公立医院表现出了强烈的逐利冲动，从而出现了许多公立医院与民间资本联合办医。个别公立医院的设备、人才也被抽调去创收。
哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出：“医疗卫生事业全面市场化，是与市场经济理论背道而驰的。除了病人被‘宰’、被剥削，另一个后果是社会医疗保险体系会垮掉。因为医药费用不断上涨，社会保险根本出不起。”
“单纯以营利为目标的医院，在发展初期不免会表现出急于收回投资、牟取暴利的冲动。”据卫生部医政司原司长于宗河所知，许多民营医院把医生的工资奖金与盈利指标挂钩。如此，势必会让医生想着怎样从病人那里赚钱，而不是治病。这位老医政工作者认为，医疗机构应该强调它的公益性，而不是营利性。
卫生部态度急转
“医改的重要性，怎么强调也不过分。”卫生部原医政司司长于宗河说，“在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，不亚于解放战争的土地革命。”但这位老司长深知，许多政策并不是卫生部一个部门能说了算的。
8月2日，在全国医护工作会议上，卫生医疗体制改革成了与会者讨论的热门话题。社会上已经风起云涌的医改大讨论，在这些专家们眼中是带有一些偏激的色彩，这些在医疗体系内摸爬滚打了二十多年的人们知道，中国的医疗体系已经是积重难返，不是简单的一条改革路径所能扭转乾坤的。卫生部副部长马晓华对于医改的态度是“多看、多听、少说，卫生部在这次争论中的态度是不争论”。而事实上，这次医改大讨论正是从卫生部内部开始的。
“市场化非医改方向”,2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。这位司长说，“看病难”、“看病贵”这两大难题的解决，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。
卫生部副部长马晓华5月初也有过类似的讲话，他说：“应当坚持政府主导，引入市场机制。”他批评了当前公立医疗的公益性淡化，过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，“产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”
但上述这些讲话仍然属于观点争鸣的性质，没有引起外界的重视。
医改话题被引爆，是在6月20日。当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。
这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注。
7月14日，《中国经济时报》刊载国务院发展研究中心社会发展部副部长葛延风为首的课题组全面反思中国医该20年的报告，这份报告从根本上否定了医改。
该报告指出，从改革开放迄今，中国的医疗卫生服务体系正在朝着“坏”的方面演变，在公平和效率两个方面都存在严重的问题。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。报告指出，问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求，这是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国医改的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路，这种倾向必须纠正。
国务院发展研究中心的特殊地位让人们意识到，有可能是国务院高层对目前医疗体制改革不满。此后，《中国青年报》在7月28日以鲜明的标题发表报道：“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”
7月29日，卫生部网站上公开了卫生部部长高强的讲话。令人诧异的是，高强的报告是一个月前的一次会议上所作，却于一个月后的风口浪尖上才公诸于众。
在这些报道之后，公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的政策、方向是否要有大的调整？
在此之前，官方透露的信息是，医院改革要走“产权改革”的道路，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖于2004年7月曾公开表态：“国资将逐步退出公立医院。”宋瑞霖还说，《医院体制改革指导意见》正在制定，有望几个月内出台。
但就在宋瑞霖公开表态支持改制之后不足10天，“郎顾之争”大幕开启。在这场国企改革大讨论中，民意几乎一边倒地支持香港学者郎咸平。其中，管理层收购(MBO)更成为备受攻击的靶子。
“郎旋风” 波及之处，还包括教育与卫生领域，郎咸平本人或许也始料未及。
市场化，固然可以减轻政府的包袱，并且寄望于通过提高效率和加强竞争来提升医疗服务水平和降低医疗价格。但市场的逐利天性，以及医疗领域的特殊性，至少使得降低医疗价格的目标未能实现。
对此，香港中文大学教授王绍光曾有解释：我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵；亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。
这或许是导致决策层对“市场万能”失去信心的原因之一。
由“国资逐步退出”,到“市场化不是重点”,再到“市场化非医改方向”,一年内三次不同表述，显示决策层思路的重大转弯，也显示决策层中对医改方向的摇摆、争论和犹疑。
医改食物链
作为一个有机整体，医疗改革同医疗保险改革、药物流通改革是不可分割的。简单地说医疗改革，而不顾及其配套领域改革，那么医疗改革也只能是昙花一现而已。
医疗产业化改革以来，很多部门利益也就纠集在其中，都想能分一杯羹。
根据国务院三定职能，国家食品药品监督管理局负责对药品（包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、生物制品、诊断药品、放射性药品、品、毒性药品、、医疗器械、卫生材料、医药包装材料等）的研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督。
卫生部在医疗领域的主要职能是，参与研究医疗管理体制改革和医疗机构、医务人员执业准入和临床应用技术准入管理的法律、法规、规章并组织、指导实施；拟定医疗机构、采供血机构有关诊疗、护理、康复等医疗服务管理的规章制度和服务规范并组织、指导实施；参与研究拟定药品和医疗器械临床应用管理的法规、规章、政策并组织、指导实施；拟定对医疗机构、采供血机构服务质量、安全绩效的监督、评价、管理规范并组织、指导实施。
此外，劳动和社会保障部负责拟定医疗保险的基本政策、改革方案和发展规划并组织实施；拟定医疗保险费率确定办法、基金征缴政策、待遇项目和给付标准；拟定医疗保险费用社会统筹政策、医疗保险个人账户管理政策； 拟定医疗保险基金管理政策、规则； 组织拟定基本医疗保险、医疗的药品、诊疗和医疗服务设施的范围及支付标准； 组织拟定定点医院、药店的管理办法及费用结算办法；拟定城镇企业职工疾病和生育期间的待遇政策及标准。
而药品、医疗器械、医院收费等涉及到价格因素的，所有的定价权又都在国家发改委价格司那里。
在现行管理模式下，公立医院归卫生部门一家管，私立营利性医疗机构归卫生部门和工商部门管，私立非营利性医疗机构归卫生部门和民政部门管。原卫生部医政司司长张自宽称之为“重复登记，多头管理”。
“这种多头管理，牵涉到部门、条块利益太重，势必在改革中相互扯皮，尽力维护本部门在改革后的利益，而不是从公众利益考虑。”学者杜钢建分析，这种牵涉多部门的改革最终妥协后的成果几乎微乎其微。
医疗改革中牵扯到的包括国家相关部门、医院、药物生产企业、普通患者。
市场化下的医疗改革，国家相关部门是乐意的，一方面产权的出让减少了财政投入，另一方面，市场化运作，手里的审批监督权力会更好进入“赎买”空间。
时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举行的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，政府只举办部分公立医院。
“这一讲话，被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传，“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对业外资本开放。”
2004年11月20日，一位医疗投资咨询专家迫不及待地在媒体上宣告：“让医院改革来得更加猛烈些吧！”
“这太让人摩拳擦掌了，”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍，至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院，“中国医疗市场可能出现与20世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”
中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露，有近百亿元民营和外资即将介入中国近百家医院的改制工作。当时有统计数据说，到2005年，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。
而医院也是乐意的，大的医院势必会吃掉一些小的医院，而市场化也使得一些门诊专业化，国家只要负担起来一些必要的公益医院，其他大量的也就甩出去。
《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣，当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院就到处合作办专科，医生专家就到处走穴。”
从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。
药物生产企业也会乐意，市场化下的药物利润比计划下的要高许多，生产成本差不多，而更换药品名称和在大量宣传攻势下，一些药品价格也水涨船高，十倍、百倍地往上翻。
1993年投身于医疗器械生意的李益，适逢药品流通渠道市场化，“这医药一放开，不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”,给医生和医院提成，转眼间暴富，积下数千万元身家。
患者中政府公务员、垄断企业的职工现在依然享受几乎百分之百的公费医疗，他们也不关心什么医疗改革，对他们来说，改来改去没有什么变化。
倒霉的只能是普通患者，市场化的链条传导机制，所有制造出来的价格泡沫都要由他们来买单了。
卫生部调查显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。
医保变革势在必行
“医疗保险体制改革，尤其是医疗费用控制这一块，是个世界性的难题。”这是所有接受采访的医保问题专家的共识。让更多的人享受医疗保障并非改革的主要目的，控制医疗费用的增长才是改革的锋芒所向。
据统计，仅去年一年全国卫生资源的总消耗约为8100亿，这一数字是长江三峡水利工程15年总投资的4倍多。从长期统计数字来看，自1953年到1995年间，全国公费医疗支出增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；1978年至1996年，全国劳保医疗支出增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长了8.6倍。
在国民收入和财政收入增长相对平稳的前提下，医疗费用开支的猛增让任何一个健康的国家经济体系都感到无法承担。
医疗费用是一个“无底洞”。中国人民大学劳动人事学院的孙光德教授在接受采访时重提了其若干年前在一次国际学术会议上提出的观点：医疗费用开支“永远不够”,为了保证全社会收入分配的公正和劳动力资源的再生，对医疗费用的总开支进行控制是惟一的途径。
20世纪80年代以来，世界各国，包括欧洲一些实行“从摇篮到坟墓”的全民福利制度的国家，全都开始尝试进行医疗保险体制改革，对医疗开支进行总量控制。中国也不能例外。改革的方向异曲同工，即从福利国家和政府(企业)统包统揽转向个人和社会按比例合理分担医疗费用，从而抑制开支猛增的势头。
两年多来，中国的医疗保险改革平稳推进，覆盖面不断扩大，而且还承担了配合和推动医疗卫生体制和药品流通体制改革的任务。目前，全国纳入医疗保险体制的城镇职工总数为9200万人。
可观的数字往往掩盖了更深层次的矛盾。值得注意的是，在一些已经开展医疗保险的城市，一些困难企业的下岗职工和退休职� 更为严重的是，一些地方政府在推行医保的过程中，为了转移社会矛盾，让一部分企业职工在不缴费或降低缴费标准的情况下，享受了医保待遇。
“这种现象的存在实际上破坏了医保体制存在的基础，一旦有人知道有人没交钱却享受和我一样的待遇，那医保制度的信誉就失去了，医疗保险制度存在的合理性就会受到质疑。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究所主任关志强表示了他的忧虑。
而且，相对于公费医疗和劳保医疗，医疗保险制度的覆盖面还只限于“城镇职工”,占全国人口绝大多数的农民仍然被排除在外。对于困难人群的医疗保障问题，关志强认为，应该通过政府出面建立医疗保险救济制度来解决，但是，这在目前还只能是一个设想。
目前，医保已经显示出了其对医疗卫生体制和药品流通改革的促进作用。通过医保的推行，各地的医疗机构普遍开始有了竞争意识。
在医保已� 其中中小医院、社区医院的积极性尤为高涨，大医院感到了竞争的压力。
齐齐哈尔市中医院为了吸引患者，主动将1077种药品的价格调低了15％―30%,并公开承诺阑尾炎手术等16种常见手术的费用标准。中华医院管理学会青岛分会会长苗志敏一边诉苦，一边不得不承认，医院在管理上还有压缩费用的空间，
北京地区的医院联合起来同医保机构讨价还价的现象也一直存在。当医保机构决定公开各医院病种的治疗价格时，医院一下子就慌了，因为每个医院在治疗过程中都有见不得阳光的地方。
关志强说，在医疗消费市场上，有一群“无声的消费者”,这些人是医疗毫无保障的农民和城市中没有能力参保的人群。但是，这个最弱势的人群正面临着越来越严重的盘剥。
因为医保的推行，医院的收入受到了影响。作为这个市场的主导者和实际上的经营实体，医院当然对此心有不甘，一有机会便会从其他途径把“损失”的利润弥补回来。
阴影正在向“无声的消费者”头上弥漫。“旁边就坐着农民兄弟，我能不向他多收点吗？”这是一个大医院的院长亲口对关志强说的。
关志强没有透露更多的细节，他说他一直想做一个调查，对比一下农民和没有参保能力人群在医保前后的医疗开支，但苦于没有经费。他现在手上只有个案，没有全面的调研结果，但是他肯定地说，这种现象已经出现，而且正在蔓延。
全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。
一、城镇居民医疗现状及存在问题
(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中
由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：
第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。
第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
(二)社区医保管理平台建设滞后
二、街道社区医疗保险工作的对策思考．
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。
(一)城镇居民医保试点基本原则
第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。
第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。
第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。
第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。
(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系
1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。
2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。
(三)建立执法、维权机制。
1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。
2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。
3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。
(四)强化基础设施，提高服务能力
1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。
关键字：医疗保险体制农村卫生服务网络卫生院管理体制改革转变服务模式司法监控消除农民心理负担
随着中国老龄化趋势的蔓延以及国人医疗保障意识的增强，养老保障和医疗改革已� 加之，我国是典型的农业大国，农村的医疗保险体制的完善就显得更为重要。调查显示，目前老百姓对养老保障关注的程度达到76%，对医疗关注的程度是79%，政府如何稳妥解决这些关系“民生大计”的问题具有高度的现实意义。
在一些经济欠发达的地区，特别是偏远山区，一名普通农民的医疗费一年只有几十块钱，甚至有的地方农村几乎就没有医疗费。生病对于一个年收入只有几百元的农户而言如晴天霹雳一半，根本无法承受。面对我国医疗体制带来的种种弊端，国家高层开会决议，要充分认识建立乡镇医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性，推进基本医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制三项改革，以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，从而满足广大农民的基本医疗服务需要，解除农民的后顾之忧。
一、建设社会化的农村卫生服务网络。
所谓农村卫生服务网络，就是由政府、集体、社会和个人结合起来，共同在县、乡、村范围内举办的各种医疗卫生机构组成，以公有制为主导，形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样，一方面可以使地方各级人民政府要加强宏观调控，另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用，进一步打破部门和所有制之间的固有界限，综合利用了农村卫生资源。
二、加强村卫生机构建设。
中国人口的平均期望寿命在80年代以后基本上没有大的变化，上升最快的是1964到1980年。那段时间一个关键因素是提出的“赤脚医生”。降低了农村医疗服务的门槛，显著改善了中国低收入人口的医疗服务。“赤脚医生”虽然专业技能是无法与真正的一生相提并论的，但是从当时的国情来看还是解决农村九一问题的一剂良方。但是，这种“赤脚医生”导致了大量社会问题，同时也就加重了政府的负担。中国有八亿农村人口，怎么样才可以解决农村就医难的问题呢？目前，全国一半以上的乡镇采取了合作医疗制，由村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。鼓励应用中医药诊疗技术为农村居民服务。为了方便农民就医、合理配置卫生资源，各村都设立了自己的村卫生室，邻近行政村设置联合卫生室。村卫生室积极提供巡诊和上门服务，经济和医疗条件相对较好的地方还建立了农村居民健康档案，签订服务合同，开展社区卫生服务。
目前农村因病致贫、因病返贫的问题仍然比较突出，已经越来越成为农村全面奔小康的突出问题。而现在正是我国奔小康的关键阶段，农村又处于奔小康路上的最重要的一道关卡，所以我们必须充分考虑，加强农村三级医疗预防保健网络建设。因此，农村的医疗保障制度建设对于农村稳定、农民脱贫致富奔小康具有重要保障作用。村卫生所在农村三级医疗预防保健网络处于“网底”，处于最基层，直面农民群众，是十分重要的环节。
为推动新型农村医疗制度改革工作的顺利进行，全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。广西的苹果线就是其中的典型。该县在开展工作过程中，实行分片包干负责制，县四家班子领导成员每人挂点联系一个乡镇，并从县直单位抽调120人组成工作队下村挂点。乡镇干部通过各种途径配合乡镇开展工作，登门入户做大量的思想动员工作，加大宣传工作力度。以一个个活生生的例子是农民真正相信，接受这种新的形式的医疗方式。
随着农村医疗保障制度的进一步推进，农民不领“医保”情的局面会逐渐消失，政府的工作也会越来越容易展开，但是鉴于我国的具体国情，不可否认的是中国的地方政府在执行上级命令的时候往往初期的时候还相对禁止，但工作不断地向深度和广度推进的过程中，地方政府的工作就开始走型了。由此可见，我们再转改革的同时，更要注意对执行情况的监管。三、改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。
另外，有些经济相对发达的农村，采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金银行，从而未农村医疗经费的提供坚实的保障。另一方面，由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核，提交银行办理资金结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来就做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
然而，在改革乡镇卫生院管理体制的同时，原来被我们长期忽视的问题就显现出来了。到了90年代我国的医疗制度建设的隐患开始一再地反映出来，“按下葫芦起来瓢”的现象屡有发生，到了90年代末，社保基金开始面临收不敷出的财政危机。无论是中央还是地方都看到了事态的严重，于是考虑转变传统的制度模式，从改革服务形式入手，尝试采用全新的医疗卫生体制。自我国入世以来，国外一些先进的医疗管理模式为我们提供了丰富的参考素材，政府已经意识到了医疗制度改革过程中坚持以人为本，以人群健康为中心的重要性。开始转变服务模式，拓宽服务内容，深入农村社区、家庭、学校，提供以预防保健、健康教育为主的综合性卫生服务。
截至2005年1月止，各点上报的关于乡镇医疗改革的工作推进情况充分反映出了实施了新的管理和服务方式以后取得的巨大成果，许多原本对新方案持反对意见的地区也开始转变观念，各级政府，从上到下，齐抓共管，全面落实了医疗改制的各项重要工作，取得了改革以来的第一次突破性的成就。
农民的问题似乎已经得到了比较圆满地解决，可是事实并非如此，许多干部在成绩面前又开始犯了老毛病，在我国的一些偏远的山区农民的医疗费用有相当一部分被我们的“干部”挪用了，为了避免上级的检查，他们采取了各种形式的造假行为。价值，我国的相关法律还合不健全，这些“蛀虫”一点点地蚕食着国家和人民的财产，农民就医难的问题根本就无从谈起。因此，我觉得政府在忙于进行行政监管的同时可以借助法律武器对私吞，占用农民医疗款的领导人员彻底严惩，以儆效尤。我国可以根据具体的国情充分借鉴他国的成功经验，进行如下改革：
从目前的形式来看，我们可以想见只要保持现有的财政专项拨款能够全部落实到位的话，虽然比不上欧洲的高福利国家，但是可以在一定程度上提高我国整体的医疗水平，达到预期目标：在2020年，社会保障应该覆盖全国所有人，其中最关键的就是对穷人的帮助。但是，我们国家经济从中提上来说发展很快，而地区发展却相对不平衡，特别是相对偏远的山区，农民的生活还是处于基本的贫困线之下的。因此，全社会都应该为农民建立社会保险做出贡献。如果将国家财政直接拨款改变农业税用途、发行福利、征收耕地转让税，划拨国有资产收益和农民缴纳保险费等六条筹资渠道综合利用，最保守估计每年可以筹集3040亿资金，剔除偶然因素，也应该能够筹集到3000亿左右的资金。鉴于当前，农村居民的储蓄率普遍高于城镇职工，而不愿意把钱投入到他 因此，如果动员其全部的社会力量都来为农村的医疗事业献一份力，那么我国的乡镇医疗改革事业就会更快的实现。
众所周知，传统行为经济学理论界普遍认为，行为人存在“支付意愿”和“接受意愿”偏好的差异，而这种差异与行为人对物品的所有权密切相关，行为人对任何属于自己的现实的东西都比那些非现实的东西有更高的评价，不管他是否会拥有对这些物品的所有权。比如，对农民而言，农民觉得购买养老保险要到一定的年限以后才能开始领取养老金，这笔投入不能立即贴现，从一定意义上来说，是失去了对这部分货币现实的所有权，使现在的生活受到影响；而对于医疗保险，农民则认为如果自己在购买以后真的生病住院，那这笔费用对他来说，是比较合算的，但是，如果自己不生病，这笔投资就没有任何收益，反而是一笔损失。因而要他每年从本来不宽裕的收入中拿出一部分购买医疗保险就很不容易了。所以，作为医疗改制的攻坚一战就是消除农民的心理负担，解决困扰我们的最大的难题。
总之，建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，因地制宜，分类指导，精心组织，精心运作，务求扎实推进试点工作，为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。
当前正是中国农业发展进程中一个重要的转折点，是一场历史性的变革，这场不流血的战争会关系到国家长治久安，也是关系到社会主义事业的兴衰成败的必要环节。
参考书目：
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2.张德元，《农村的人文贫困与农村的制度贫困》，《人文杂志》2002年第1期
3.《农村卫生服务体系探讨》，北京大学卫生政策与管理研究中心
4.《美国养老保障体系》，经济学家网
5.《农村合作医疗制度改革使农民得到实惠》，广西新闻网
关键词：城镇职工；医疗保险；改革
进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制，保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
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很多人也许不知道，在奉行资本主义的香港，市民在医疗上却是非常的社会主义，到公立医院看急诊只需付100港元（约13美元）（2002年11月之前更是免费），孕妇生孩子只需数百港元就可埋单，即可享受完整及高质量的医疗服务。但由于预计未来政府将难于继续负担如此庞大的医疗开支，于是展开医疗改革的研究。
对香港来讲，医疗改革已经是横跨三代的老问题，今天，这个问题又被提出来，这是攸关香港人往后的身体健康，甚至整个经济社会结构的变化。去年，香港政府及民间一共办了超过160场医疗改革论坛，请来各方专家，终于在2008年6月13日完成“2008医疗改革文件”咨询。虽然这一百多场的论坛未能实时解决具体问题，但这次总算有了两个清晰的核心价值观，值得正在进行医疗革命的地区参考。这两个核心问题是：一个城市建立“基层医疗的决心”，以及培养“小病自理，大病政府承担”的社会医疗文化。
自1964年以来，香港便引用以税为本的英国模式医疗，20世纪80年代中又开始提出医改，以防免费午餐有朝派尽；但谈论经年，“回收”了多个医改报告，除了改了由医管局统一管理外，香港以税为本及贫富平等的医疗体制基本没变。最新一轮医改咨询虽收到4300份意见书，但市民普遍对文件中的6个融资方案没多大意见，甚至没什么反应。当局表示仍要花大半年时间分析，再进行咨询，看来香港医改仍要经历一段颇长时间才有定案。然而，港府早已像地震般发出七级预警，若不医改，结局就是缩减教育及其他社会福利，或者大幅加税。
香港医改谈了20多年
香港医改有多难？一个只有700万人口，行政划分上无城乡差别，医院水平先进的城市，偏偏走了20多年，还没改革成功。还有，台湾的健保，一改再改，仍摆脱不了门诊滥用的习惯，以及每年200多亿新台币（约6亿美元）亏损的困局，且还要每年向银行还债。或许，只有新加坡的医改走得较为畅顺，但保费是个人薪金的6.5%～9%，相信香港老百姓不易接受，单是三级病房无冷气，香港人必定强烈反对。
新一轮香港医改，主要提出两部分，第一部分是未来融资的6个方案，包括在职人士供款、增加医疗收费、强制开设医疗储蓄户口、鼓励自愿购买医保、强制购买医保，以及储蓄及保险混合模式；但是第二部分的5个医疗改革细节，才是医疗变革的核心，首项便是改变医疗服务的重点，由目前以公立医院为中心，重新转放在以人为本的基层医疗和预理，特别是家庭医生与医院服务的衔接，以及小区的医疗护理与其他服务的配套，其余还包括公私营合作和小区门诊等，这正是医疗改革的重要部分。其重要性一如2002年的英国医改，并没有改变以税为本，也没有改变拨款，只进行结构性改革，重组基层医疗，减低浪费及“塞车”。2008年6月，英国开始推行“合并诊所”，二或三个小诊所合并资源，承担医院分流的小手术。
香港确实和全球各国一样，面对人口老化和医疗成本上涨的问题，也确实跟英联邦国家一样，出现大“塞车”。
在香港，现时新症专科门诊，政府医院的轮候时间是31周，预计2012年轮候时间将是3倍，旧症病人也好不到哪里去，非紧急手术诸如白内障等，政府的轮候名单是5万名以上，人人要等2－3年，若再“塞车”，一位长者要看清世界，就要模糊等待四五年。但为什么白内障这等简单手术，市民一定要塞进政府医院，不能分流到小区诊所？
这正是香港医疗大塞车的症结，政府专科医疗失控，民间基层医疗同时失控，政府没好好发展小区门诊和基层医疗分流，民间也事无大小穷人富人全享用政府医疗。每年春末香港乍暖还寒，政府医院急诊室便塞满患伤风与流感的香港人，这等小病本应普通科私家医生或家庭医生就可照顾好，却跑到政府医院接受由头到脚检查，结果影响其他进院病人，“塞车”效应循环不息；“因为，我们基层软硬件都不足，”行政会议成员梁智鸿向《亚洲周刊》记者解释，“大部分香港人都没有进私家医院的经验。是否一张厕纸也收费呢？大家也不知道。但在政府医院，市民就可放心，留院一天才一百元，以现时的生活水平，一百元也不够一天吃三顿茶餐厅。”
价值观影响医改成败
这是香港医疗的现实，95%的市民由祖父辈开始就全盘依赖政府医疗，更具嘲讽意味的是，梁智鸿续说：“你看看香港报章的讣文，有钱登几页的讣文者，也是在玛丽医院过世。”玛丽医院和伊利沙伯医院等都是香港政府医院，许多港人生老病死都在这里度过。
医疗融资确实有必要，但香港是否就此放弃半个世纪以税为本的基石？若没有良好的医疗文化，医保一样滥用和“塞车”，事实上，各种模式的医疗保险，主要还是一盘账以及管理监督的问题，真正要考虑的还是价值观的问题，这才是一个医改应追寻的方向。
建立基层医疗条件和概念，包括培训家庭医生，小区门诊替医院分流，公私营合作替专科医疗把关，推广保健提倡老而健康，并建立照顾个人健康的责任，若基层医疗能承担这些，政府医院又怎会被小病人阻塞？有了这个基层医疗概念，大病风险由政府承担，而医改的融资就可以是一种辅助。这套医疗文化，梁智鸿、理工大学协理副校长阮博文博士、史泰祖医生和岭南大学公共政策研究中心研究主任何泺生教授，在多个医疗论坛上，他们和许多医生及学者也同样认同。
现代医疗的社会资源耗费，毕竟到了必须正视的时刻，但香港有多大决心改革基层医疗，又有多大决心保持平等的医疗？来港出席论坛的英国医疗专家萧庆伦教授认为：“这都要看香港人是否愿意改变。”10年前，萧庆伦有关香港医改的“哈佛报告”，完全不获市民支持，政府只好收回，“哈佛”提出改变香港传统以税为本贫富平等的公共医疗服务，建议医疗应收回成本，试行以税优惠鼓励购买一体化医疗护理服务，并建立“联合保健”及“护老储蓄”供款制度；2000年时，前卫生福利局局长杨永强在《医疗改革绿皮书》中亦曾推荐新加坡模式，认为值得香港借鉴，但仍无功而退。
关键词：医疗体制改革；市场竞争；政府资助
我国医疗体制改革源于20世纪80年代，通过管理体制的承包性质的改革，使医院由政府资助的公益性机构转变成基本上自负盈亏的逐利性组织。改革基本实现减轻政府财政补贴的目标，医疗费用收入和药品收入分别由医院总收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同时有效激励医院(主要是城市大医院)大量增加基础医疗设施。改革使医院形成了收入(或利润)最大化的目标，在医患双方之间建立了市场关系。但是在竞争不充分的卖方市场中，医疗服务费用大幅攀升。
新世纪以来，不断有学者批评医疗体制改革的市场化取向。也有学者认为医疗体制改革中的问题并非市场化取向之过，而是没有充分考虑医疗服务市场特点的结果。同时，不少学者提出医疗体制改革的思路是一方面将竞争性市场作为卫生资源配置的基础手段；另一方面要强化政府保护消费者权益和资助弱势群体的职能。
一、医疗服务的特点
不同商品(劳务)往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的措施，才能兼顾效率和公正。为使医疗体制改革取得理想效果，首先需要分析医疗服务的特点。
1．医疗服务对于患者首先是必需品，但又可成为奢侈品。这种双重属性使得涨价不会减少多少纯粹的治病需求，降价或免费将大大刺激对于舒适医疗服务的需求。由于其必需品性质，政府应当对弱势群体承担起起码的资助责任；由于其奢侈品性质，完全由政府提供免费医疗服务，肯定会引起开支不断上升。
2．医疗服务并非全是需要由政府买单的公共物品。非传染病的医疗不具有正外部性。传染病的预防、医疗具有很强正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出资的，而传染病的医疗是患者一般也愿意出资的，因此是一种准公共物品。这一特点意味着政府应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。
3．医疗服务并非全是供需(医患)双方信息严重不对称的。否则没有“久病成良医”一说。在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的条件下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求(或医方过度服务)。但信息严重不对称并非一定是患者支付过高的医疗费用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的选择权。患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到有效保护。因此，若患者有充分的选择，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货比三家尽力改善自己的信息状况，减少接受过度服务的概率。医疗服务费用偏高，究竟多少是医患双方信息严重不对称引起的，多少是患者缺乏选择造成的，需要通过具体调查来确定，不能简单宣称就是信息严重不对称惹的祸，更不能以信息严重不�
4．医疗服务是具有上下游关系的一种组合式服务，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。这一特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医现象就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。从促进竞争降低成本的角度出发，最好把所有服务分散于不同供给者，同时在每一项服务中都建立多个供给者。但这可能使患者感到不便。在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位(如实行初诊和简单治疗的社区医院)。至于这两类单位的比重，恐怕主要应当由市场决定。
5．医疗服务的效果具有不确定性，会出现患者不满意的结果，且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈冲突。面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。这一特点意味着改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定补偿，以缓解医患冲突。
6．医疗服务是一种需要经常创新的产品。人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。这就需要在医疗服务方面进行永无止息的创新。这一特点意味着改革需要解决三个问题：一是如何激发供给方(包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校)的创新热情？二是如何建立创新资金的筹集机制？三是如何建立创新风险的保险机制？创新的激励不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本；只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。但市场机制会引起创新产品高昂的价格，在没有政府资助时将有悖于公平。
7．医疗服务不可能完全标准化。因此医院与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权利，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。有效的激励机制需要医院的领导付出艰辛的努力。而这又意味着需要建立能够充分激励医院领导付出这种努力的产权机制。
8．医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，其供给往往滞后于需求的发展和变化。这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，尤其是当其所有者建立起具有一定垄断地位的职业团体时。但医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他(她)们一般不会重新择业。这种职业转移的粘性可能导致医护人员的收入偏低。要避免医护人员收入过高或过低，在长期中主要还是要依靠竞争性的医护人员劳务市场，因为政府不可能比市场做得更好。
为医护人员培养人力资本的是有关学校。只有当医护人员的收入不低于均衡水平时，社会才可能有相当部分的年青人愿意报考这类学校，并支付相应费用。才能够使这类学校可以依靠自己的收入而维持。否则就需要依靠其他的资金来源，尤其是政府拨款。如果不允许由竞争性市场去形成医护人员的均衡收入水平，那一定意味着两种结果：一是医护人员(经常是医生)通过建立具有垄断性的职业团体来保持市场的短缺以获取偏高的收入。二是由政府以照顾民生为由通过行政手段把医护人员的收入水平压低至均衡水平以下，结果使在职医护人员缺乏工作激励，整个社会缺乏足够的年轻人愿意选择这个职业，市场同样保持短缺状态；患者只能得到虽然廉价但质量低劣的服务。
9．医疗保险市场的道德风险是一个普遍存在的问题，但在不同的医疗保险体制下，有不同的表现形式。在实行全民全额保险的条件下，这种道德风险可能更多地表现为患者力图通过隐瞒真实信息，使医疗服务尽可能从低费用的必需品转化为高费用的奢侈享受。而在部分公民享受保险时，道德风险还会表现为患者尽可能获取超量昂贵药品，转手倒卖获利。
医疗服务涉及七方面主体：患者，医院，医护人员，药品和医疗器材生产、研发、销售企业，医疗保险公司，医护人员的培养学校，政府。这七类主体之间存在一定的利益摩擦。因此，医疗体制作为一个系统，其改革必须系统考虑，兼顾各方，配套实施。2005年以前的改革由于缺乏兼顾性和配套性，导致许多人不满。于是大致从2005年开始，出现一股反对医疗服务市场化改革，要求政府主导医疗服务行业的舆论浪潮。这股浪潮把缺乏兼顾性和配套性的市场化改革出现的问题归咎于市场化。
二、全面配套改革的基本目标模式
全面配套改革的基本目标模式：1．最大限度促进市场竞争以提高效率，降低成本，平抑价格，提升质量。2．政府资助贫困群体，保证所有国民得到基本的必需的医疗服务，实现社会公平。3．个人承担部分医疗费用，防止医疗费用不合理膨胀。
(一)为了实现充分竞争，需要患者、医疗服务供给者和医疗服务基本要素所有者三类主体充分的自主选择权利。
1．保证患者充分自主选择的权利。医疗服务是组合服务，为了充分引进市场竞争，就需要把它细分，并在每一项服务中都最大限度的引进竞争。具体思路：
(1)所有医院不论大小，不分公私，都平等纳入医保体系，使患者在选择医院时只需考虑医院的服务水平、态度和费用。如此在所有医院之间形成竞争格局，迫使诊断费用逼近充分竞争水平。
(2)患者需要耗费较大的仪器检查、根据处方买药、动手术住院时，不必非在其初诊医院，可以自由选择医院和药店，以便在仪检、买药、动手术住院方面充分引进竞争，迫使医检价格、药价、手术住院费用逼近充分竞争水平。
(3)每个国民有权在多家医疗保险机构之间选择，迫使保费逼近充分竞争水平。
2．在给予患者充分的选择权时，也给予医疗服务过程各个环节的供给者(医院、药店、有关企业、医保单位、学校等等)自主定价权。
若供给者没有自主定价权，价格就不会发挥有效配置稀缺资源、有效激励供给者增加生产提升质量降低成本的功能。由政府强制压低医疗服务过程各个环节的价格，短期当中似乎有利于患者，但它将对各个环节供给者形成负激励，使人们不愿从事这类职业，造成医疗供给的短缺，迫使患者不得不通过排队、拥挤来获得低质服务。从长期、整体看，这反而降低了消费者的福利。自主定价是否一定意味着价格上涨？短期当中完全可能，尤其是从计划体制向市场体制转轨的短时期中。但是长期当中价格是否居高不下甚至持续上涨，则取决于其它一些因素。
由于医疗服务在一定程度上是缺乏价格弹性的必需品，因此需要从以下两个方面缓解自主定价在短期和长期造成的涨价压力。
(1)给予具备一定资质的个人和法人经营医疗服务过程各个环节的准人权，以促进竞争。当前尤其要允许甚至鼓励民间资本投资组建医院、药店、相关企业和学校。如果不改进准入制度，不改变短缺状态，就无法形成事实上的竞争。只要准入制度导致充分竞争、消除短缺状态，长期中自主定价不会导致价格居高不下。
(2)考虑到竞争性非短缺市场的形成非一日之功，从政府抑价到自主定价的转变必须是渐进的。自主定价的浮动范围只能根据市场竞争程度的提高而逐步扩大。因此改革的程序应当是首先允许具备基本资质的私人和法人组建医疗服务单位，并给予自主定价权，形成一段时间的价格双轨局面，促进竞争；然后逐步放开原有医疗服务单位的自主定价权，最终实现价格并轨；在价格机制正常发挥作用之后，再对原有医疗服务单位的产权进行改革，可以由公立改为私立，也可继续保持公立，或者实行公私混合产权。
当前医疗费用过高的表面原因：一是医院在医护人员劳务价格受到压制的条件下被迫采取以药(仪检、手术、住院)养医的措施，二是有关企业与医生共谋。但深层原因是患者缺乏充分的选择权利和充分的信息。这个问题不解决，即便政府放开了对于医护人员劳务价格的管制，药(仪检、手术、住院)价仍然不会下降。
当前政府解决医疗费用过高的最好做法，不是强制限价，因为在产品规格品种易变的行业，企业总是有办法规避政府价格管制的；应该首先是用制度保障患者充分的选择权。其次是实行强制报价制度，即强制各家医院和药店免费在政府网站的特定网页上如实公告各种医疗费用，消除医患双方在医疗费用方面的信息不对称；同时强制要求各有关企业免费在网上如实申报各种产品的出厂价，以帮助医院和药店择优采购；通过强制报价形成竞争，迫使供给方降价。第三是充分发挥医保单位的监督功能。只要相当部分医疗费用要由医保单位支付，追求利润最大化、同时又面临同行竞争的医保单位就有动力通过讨价还价降低医疗费用。当然，若医保单位无利润动机和医保市场无竞争，医保单位就可能只提高保费而不去和医疗单位讨价还价，甚至可能和医疗单位串谋。
只要在生产环节制止了垄断引进了竞争，在全部流通环节包括最终的销售环节透明了价格信息，引进了竞争，就一定能够遏制过高的医疗费用。为了防止由于竞争而引发药品质量下降的问题，政府有关部门可以定期随机摇号抽捡各家药厂(医检仪器厂等)的产品质量，发现问题，黄牌警告；屡教不改，停业整顿。一旦通过竞争使常规药品只能赚得平均利润，药厂就将投入资金开发新药以便获取创新利润。对于新药的价格，同样应当由厂商自主定价，政府不便规定，反而是应当通过专利加以保护。同时通过政府资助来减轻患者负担。
3．在给予患者自主选择权、医疗服务各个环节供给者自主定价权的同时，给予医护人员自由流动、自主开业的权利，但是不给以组织垄断性职业团体的权利。以形成竞争性医护人员劳务市场，通过这种市场形成均衡收入水平，以激励已有医护人员努力工作。同时通过这种市场形成与其它行业均衡的收入差距，以激励足够多的年轻人选择医护职业。与此相配套，放松对医科院校的政府规制，建立竞争性的医护人员人力资本教育培训市场。
(二)市场竞争可以促进效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，为了保障国民生存权的基本平等，政府应当承担资助责任。
1．首先是中央政府应当为每个国民(包括农民和市民)提供平等的初步的基本医疗保险，其金额可以随国民收入(或个人所得税)的增长，以低于或者等于国民收入(或个人所得税)涨幅的速度上升，并且在通货膨胀时实行指数化。中央政府提供基本资助，有助于实现全体国民平等享受必需的基本医疗服务。同时，中央政府提供面向全体国民的基本医疗资助，也有助于解决人员(尤其是农民工)跨区流动与目前完全由地方政府筹措医保基金之间的矛盾，有助于促成劳动力自由迁徙的全国性劳动市场。
在中央政府提供基本资助的基础上，各级地方政府可以根据自己的财力和医疗地方病的需要对当地人追加一定资助。但需要通过户籍制度改革重新定义“当地人”，应由中央政府强制规定在一地工作和生活一定时期以上的国民都应当算是当地人。这样可以在一定程度上抑制地方政府狭隘的地方福利主义。因为过高的地方医疗保险会刺激人口流入，加重地方政府的财政负担，迫使地方政府把地方医疗保险维持在适度水平。
在政府提供基本医疗保险的基础上，每个国民还可根据自己的健康和收入情况，自主选择购买商业化医疗保险。同时，鼓励宗教团体和其它慈善机构以及私人针对一些耗资特别大的疾病提供专项慈善救助资金。
政府(多级)、个人、慈善机构三位一体的医疗资金筹措体制，一方面使国民在获取必需的医疗服务方面达到基本平等，同时又可避免全民全额医疗保险制度下政府医疗保险支出持续快速增长，难以为继的局面。
2．中央政府基本医疗保险基金可按一定比例(固定的或者累进的)从征收的个人所得税中筹措，不必另征新税。个人所得税近来已成为我国第四大税种，且增长速度可观，这就保证基本医疗保险基金能够稳步增加。从个人所得税筹措基本医疗保险基金，既体现了基本医疗保险的强制性、公平性(收人低于纳税起征点的弱势群体也能享受基本医保)，也不会另外加重国民的负担。
3．为保证患者的自主选择权以促进竞争，政府提供的基本医疗保险基金不应拨付给医疗服务单位，而应当划入消费者的基本医疗保险账户。考虑到个人身体素质的差异，基本医疗保险账户可以按一定比例分为个人账户和统筹账户，医疗服务费用也按同一比例从两个账户划拨。个人账户专款专用、节约归己、后代继承，以防止过度使用基本医疗保险基金。统筹账户可以对身体较差的人提供相对多一点的资助。至于两个账户的资金比例，应按照既定准则定期调整。一个可能准则是只要国民收入增长速度为正，个人账户的年划拨额(剔除通货膨胀)就不能下降，尽管其比重可以减少。
4．为激励患者自主节约医疗资金，医疗费用的支付方式可以考虑个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合。个人现金、个人账户的支付有助于防止过度消费，其中个人现金的抑制作用更加明显。统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金有助于解决患者的资金困难。五者之间比例关系的一个可能的基本准则是较低费用以个人现金、个人账户为主，而大额费用以统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金为主。具体的比例应当既相对稳定，又能按照既定准则定期调整。
三、小结
在此医疗体制改革的重要关口，尤其需要为竞争性的市场大声疾呼。但市场化改革并不意味着免除政府在推进基本生活必需品(劳务)公平分配方面的职责，同时政府推进公平也并不意味着一定要逆转市场化改革的方向。政府对全体国民实行部分资助的竞争性医疗服务市场这个目标模式必须坚持，绝不能倒退。但实现目标的方式必须稳健。患者的自主选择权，医疗服务单位的自主定价权，医疗服务过程各个环节的准入机制、竞争机制，医护人员的自由流动自由开业机制，三位一体的医疗资金筹措体制，个人现金、个人账户、统筹账户、商业化医疗保险和慈善基金五合一的支付组合，这六方面的改革需要综合配套协同渐进。以竞争促效率，抑价格；以政府资助实现公平；以个人承担部分费用防止医疗费用非合理膨胀。渐进式配套改革可以选择若干城乡进行试点，取得经验再逐步推广。但全民初步医保这一项改革必须全国同时实施，不宜分地区分阶层分别实行。
参考文献：
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“医院只认钱，不认人。”——仅 ”（中新网重庆）又如医院在收治急诊病人之前先收一笔押金的情形并不少见。官方媒体对一起惨剧表示了震惊。四家医院拒绝收治三岁幼童烫伤惨死——因乌鲁木齐市4家医院拒绝收治，不慎被开水烫伤的3岁幼儿刘光祥，在父母抱着他奔波4个多小时后休克死亡。（《人民日报》）
当今世界上还没有几个国家把公共医疗卫生系统当做商品投入市场竞争，把饱受疾病折磨的病人当作榨取暴利的对象！中国又开了先河！每年因此致残甚至死亡的人数难以估计！可怕呀！英国《泰晤士报》8月4日发表一篇文章指出中国的医疗体制“露骨的贪婪取代了赤脚医生！”现在医疗已经成了一些富人的特权。因为经济原因，社会上多数的医疗需求无法得到满足。穷人甚至无法享受到最基本的医疗服务。
据统计，我国20%的人拥有80%以上的银行存款，由此可以看出，贫穷或者说不太富有的人占了绝大多数，政府应该保证这些人获得最基本的医疗保障。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6％—1.7％。在这部分财政支出中，医疗费用的70％用在城市，30％用在农村；而我国70％的人口在农村，也就是说30％的人口占用了70％的卫生资源，包括政府的支出。2003年我国农民的人均收入是2622元，根据第三次卫生服务调查的结果，2003年农民住院例均费用是2236元。这样，如果一个农民家庭有一个人住院，可能这一年的收入就全部用到医疗费用上。卫生部副部长朱庆生在卫生部中国新型农村合作医疗试点工作进展情况新闻布会上曾经承认，在农村有40％—60％的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫，在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60％—80％。什么是国耻，这就是国耻，30％的人占据了70％卫生资源，在这30%中极少部分人却又占据了绝大多数的资源和金费，当外面的工人、农民因交不了住院费死
可以看出，中国的医疗是相当不健全，不公平的！我们的医改究竟要失败几次才能真正接受教训呢？我们还能经得起几次失败呢？本人对今年的医改也同样持怀疑的态度！原因很简单，北京市能不能放鞭炮都要在全体市民中征求意见，圆明园的湖底要不要铺塑料布都要听证，还得现场直播什么的，医改这样比天还大的事，怎么就这么放心地让“相关部门、专家学者”暗箱操作，一手包办了呢？本 并根据国家规定，和专家的研究应继续遵循三个基本原则：一是坚持走适合中国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生改革与发展的总体目标是，建立起适应社会主义市场经济体制、适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力的比较完善的医疗卫生服务体系。具体如下：
第一，转变政府职能，加强公共卫生管理。主要包括四个方面：预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。
第二，加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件能力。
第三，加强重大传染病防治，重点控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的发生和流行。
第四，加强农村卫生建设，提高农民健康水平。各级政府和卫生部门要切实把工作重点放到农村，采取综合治理的措施，努力解决农民缺医少药的状况。一是在国家发改委的大力支持下，今年正式启动农村卫生基础建设规划，由中央政府和地方政府共同筹资，用几年的时间
，逐步改善医疗卫生条件。二是积极推行新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平。三是会同有关部门研究建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理规范，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务。四是坚决落实中央关于每年新增的卫生经费主要用于农村的要求，会同有关部门积极研究制定加大农村卫生投入，改革农村医疗卫生机构运行机制，为农民提供廉价服务的保障措施。五是加强农村卫生人才培养，组织城市医生对口支援农村。
第五，深化城市医疗体制改革试点，大力发展社区卫生服务。近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。
第六，切实加强医院管理，提高医疗服务质量。
关键词：年青医务人员；心理特征；科学发展观
随着医疗卫生改革工作的逐步深入，各地医疗规模日益扩大，医院开始录用大量在编、非在编年青医务人员，他们不仅担负着医疗服务第一线的重任，同时作为后备人才也是推动医学发展和进步的源动力。那么，如何培养并带领出一支朝气蓬勃而又富有战斗力的年青医务人员队伍，激励他们不断创新、奋斗，与医院共同发展，这已�
一、年青医务人员的心理特征
由于受主客观方面因素得影响，整体而言，这支队伍具有以下明显特点：
(一)他们思想活跃，接受新事物的能力普遍较强，但也有思想波动较大，有稳定性较差、遇事不够冷静，易骄易燥等倾向。
(二)他们中的绝大多数勤奋好学、力求上进，可也存在着实践经验不足，应对现实问题的能力欠缺的缺陷。
(三)他们具有一定的奉献精神，希望通过自己的努力获得成功，但也有急于求成，希望自己能尽快成功的不切实际的心理等。
(四)由于客观原因，在编和非在编之间还有一些待遇、制度、社会保障甚至观念上的差别，自然也给这支队伍造成更多的不稳定因素。
二、运用科学发展观，引领年青医务人员队伍建设
(一)以人为本，使年青人才脱颖而出
科学发展观，核心是以人为本，营造有利于年青人才发展的舆论环境、政策环境、服务环境，坚持不懈地营造“尊重劳动、尊重知识、尊重人才、尊重创造”的良好氛围。
1、营造氛围，关心人才
医院年青医务人员队伍的建设，需要医院领导班子及每一个职能部门、科室的相互配合和协同。奥格尔维的套娃故事告诉我们：“如果我们每个人都雇佣比我们更强的人，我们就能成为巨人公司。”同理，大到一个医院，小到一个科室，领导者要有宽阔的胸怀，有敢为人梯的精神，给年轻人以担子、以压力，使得优秀人才脱颖而出。领导者必须爱护年青医护工作者，在情感上、心理上缩短与他们的距离，并从宏观着眼、微观入手，不失时机地培养人才，去关心年青义务工作者的成长。正确看待年青义务工作者，不能以偏概全，应为一切有志于为医疗事业作奉献的人才开“绿灯”,使年青的医学人员迅速成长。
2、人尽其用，人尽其才
人的价值只有在使用过程中才能显现并得到提升。胸怀大志、积极进取，有明确人生奋斗目标的年青优秀人才，更多看重单位的发展前景和个人的发展前途。因此，医院自身必须紧跟时代步伐，加强长期发展规划，明确战略目标，让年青的医务工作者看到希望，感受到医院的未来。为年青的医务工作者创造实现自我价值创造条件，激发他们的事业成就感和工作责任感。
3、竞争氛围，积极健康
作为一个社会成员，年青的医务工作者同样关注待遇、报酬，同时，物质待遇也是对付出的一种肯定。因此，医院在分配过程中，要着力体现知识、信息、技术等生产要素的价值。即起到稳人心、暖人心的作用，又对医院全体工作人员起到榜样和激励作用。
(二)不断发展，铸就年轻人才坚实的事业基础
科学发展观，第一要义就是发展。要成为医学人才，年青的医务工作者必须持续性地接受教育，同时医院要为年青人才进行有计划、有步骤地培�
1、继续教育，夯实基础
知识一直在不断更新之中，年青医务工作者如果不能及时充电，更新自己所掌握的知识，就会被时展所淘汰。教育培训可采取两个结合。一方面，在职学习和脱产学习相结合。在实际工作中，让年青医务工作者挑大梁，增长解决问题的能力和开发应用新技术项目的才干，同时从人才成长需要出发，合理安排其进修培训和继续教育。鼓励、选派优秀人才进行外语、管理和专业知识的脱产学习。另一方面，请进来和走出去相结合。定期邀请国内外有名望的专家进行讲学和学术交流，同时，组织年轻的优秀人才，前往发达地区、先进国家进修考察，了解最新医学发展动态和学术、技术水平前沿，接受新技术、技能的培训。
2、发展为本，因材施教
年青人才的建设不能眉毛胡子一把抓，要区别临床型、科研型、管理型、复合型四类人才，采取不同的方式进行培养：选送年青的医务工作者分批去上一级医院进修学习。对于有发展潜力的年青人才进行重点培养，有计划地让他们从事一些独立、重要的工作，鼓励其参与部门决策，参加医院的一些重要会议，举荐其中突出的人员进入各级管理学会和各种技术学术团体。因材施教，以发展的目光进行年青医务工作者的梯队建设，这样能保障医院的人才源源不断、取之不尽、用之不竭。
(三)统筹兼顾，促进全面发展
科学发展观，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾。青年医务工作者要把实干精神和科学态度结合起来，把科学发展观与正确的成才观结合起来，既要有利于个人的全面发展，又要有利于全社会的协调发展；既要有利于个人建功立业，又要符合全体人民的切身利益。
1、以德为先，患者为上
作为年青医务工作者，要树立为广大人民群众健康服务的思想。生命所系，健康所托。作为党员青年更是要身先士卒，时刻把广大人民的健康放在第一位。要想病人之所想，急病人之所急。要更新观念，提升服务理念，树立以人为本。警惕、抵制和克服个人主义、利己主义和拜金主义，始终把维护好人民群众的利益放在首位，以此作为检验自己思想和行动的标准，把热情转化服务社会的具体行动中，提升自己的精神境界，增长才干，进而实现自己的人生价值。
2、以德为先，全面发展
明确正确的成才观对青年医务工作者实现全面发展至关重要。在经济竞争日益激烈、科技进步日新月异、信息更新瞬息万变的今天，对于人才的评价标准更趋全面：要有高尚的道德品质、扎实的专业知识、自觉的创新精神和突出的工作业绩，具备这些要求才是一名符合现代社会需要的人才。青年医务工作者要成长成才，就要树立市场经济观念，把个人兴趣和社会需要结合起来，根据市场的变化调整好自己的心态和谋事方向，按照正确成才观的要求，培养高尚的思想品质和良好的道德情操，掌握现代化建设所需要的丰富知识和扎实本领，不断解决好自身发展面临的各种问题，创造突出的工作业绩，努力成长为一名全面发展的、符合现代社会需要的人才。
参考文献
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关键词：医疗保险；支付方式；医院管理
通常来讲，关于医疗保险方面相关支付方式不仅是现今各个医疗机构关注的焦点，而且 以往对于医疗保险方面涉及的研究往往是集中在国家政策方面，以支付方式为研究视角的研究还比较少。
一、初探医疗保险费用支付
通常来讲，关于医疗保险方面支付方式可以依据实际支付对象分成两种，一种是关于被保险一方的相关支付方式，另一种是关于医疗服务一方的相关支付方式。前者主要是将封顶线以及报销比例和相应的起付线等包含在内，而后者则是将单病种支付以及项目付费等包含在内[1]。本文主要是对后者进行实际探讨，即探讨关于医疗服务一方的相关支付方式。
二、探析现今主要几种支付方式
1.项目付费
所谓的项目付费主要是指依据服务具体项目进行相应的付费，在该种付费中需要对涉及的种种服务项目予以价格的统一制定，一般由医疗机构确定项目数量以及具体服务项目。现今依据服务项目进行实际付费已� 该种付费方式有一定缺点，即对于上涨较为快速的医疗费用较难控制，因此需要予以一定的改革。
2.单元付费
所谓单元付费即定额结算，主要是指依据特定参数将医疗服务整体过程划分成不同单元，依据各个服务具体单元将预算额度予以确定并进行费用实际支付。该种支付方式是介于病种付费与项目付费间的一种新型方式。
3.病种付费
所谓病种付费主要是指依据不同种类疾病，进而将支付额度予以确定并进行费用实际支付的一种方式。目前该种付费方式还属于一种试验形式。原因在于：其一现今对于病种实际覆盖面还较为有限，难以准确将各个病种包含在内。其二是依据不同病种进行费用控制还不够健全，缺乏相应的调价机制。所以该种付费方式比较适合在较小区域内推行。
三、探析近期支付方式改革方向
1.预付制改革
以往无论是病种付费还是项目付费又或者是单元付费基本上均是依据后付制原则开展。而现今则实施预付制改革，即将医疗机构实际承担的相应经济风险予以有效降低并将资源有效配置提高其效率[2]。最重要的是预付制改革能够对医疗费用过快增长起到一定的约束控制作用。
2.混合制改革
任何一种付费方式都无法保证其没有缺� 混合制改革则在该种背景下推行，通过将多种付费方式有效结合进而集中不同付费方式的优点并回避其缺点，最终实现支付方式的不断优化。
四、探析支付方式改革于医院管理影响
1.医疗质量的保证
医保支付方式改革能够对医疗质量给予良好保障。具体来讲，无论是关于付费方式的预付制改革还是混合制改革均促进医疗机构相关医保部门的工作优化，而基于此医院相应医保部门也将医疗质量作为重点监控对象。利用评级管理进而对相应的医疗服务实际质量以及患者就医管理和相应的医疗费用信息管理等予以准确评价，建立在该种全方面服务管理评价基础上的医疗质量将会得到最大化的提升。由此可见，支付方式改革能够为医院管理在医疗质量方面起到积极的影响作用。
2.医疗成本的降低
医保方面支付方式改革能够将医疗成本予以有效降低。具体来讲，预付制以及混合制的实际支付方式改革将医院医疗消耗和医院获得的服务费用相分离。从一定程度上讲，该种医疗消耗与服务费用分离状况会增加医院财务工作的实际压力，但也将医院实际医疗成本予以最大化明确与有效控制，医院关于医疗方面的各项费用支出收入也将更加明晰准确。在此基础上，医院要想实现成本与收入差的提高，就需要针对医疗成本选择更为经济可靠的控制方案，该种操作的直接影响就是医院医疗成本的实际降低。由此可见，支付方式的改革能够为医院管理在医疗成本方面起到积极的影响作用。
3.医疗效率的提高
医保方面支付方式改革能够将医疗效率予以有效提高。具体来讲，支付方式改革促使医院对住院日以及病床实际周转率给予较大关注，并将该两方面作为重要管理对象。由此医疗效率也就成为了医院医保实际管理的核心工作内容[3]。医院将医疗效率提高作为重要管理目标，通过工作模式调整以及优化和医疗工作者予以的良好培训等进而实现这一管理目标。由此可见，支付方式改革能够为医院管理在医疗效率方面起到积极的影响作用。
五、结论
综上所述，关于医保方面实际支付方式的良好改革不仅是现今各个医疗机构发展的必然需求，也是现今医保服务为民的根本要求。通过支付方式改革能够对医院管理予以医疗质量上的有效提升、医疗效率的最大化提高和相应医疗成本的实际降低。可以说支付方式改革对于医院管理起到了积极的影响作用。
作者：田犁 单位：武汉大学基础医学院 咸宁市中心医院
参考文献：
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论文摘要：在经济落后地区开展新型农村合作医疗面临着贫困人口多，农民收入水平低，集体和政府扶持能力有限以及筹资成本过高，基层医疗服务水平低等问题。因此，应大力加强基层医疗单位的建设，在实行一定程度强制的同时，通过调整筹资顺序、采用非货币筹资等方法，促进新型农村合作医疗的开展。
经济落后地区是我国农村人口比重较大，农民因病致贫和因病返贫问题较严重的地区，理应成为新型合作医疗开展的重点。但自21303年新型农村合作医疗试点工作开展以来，在一些经济水平较低的中西部地区，农民的参保率及对合作医疗的满意程度都较低。因此分析经济落后地区在开展农村合作医疗中存在的问题，积极探寻解决办法具有重要的意义。
一、农户的低收入与高需要的矛盾
这次新型农村合作医疗采取了个人、集体和政府多方筹资的方式，农民个人每年只需缴纳10元的参保金。尽管从绝对数上看，l0元的参保金数额并不大，但对于部分贫困地区的农民来说缴纳起来仍存在一定困难。到2005年底，我国尚有2365万农村贫困人口，年均收人不足人民币683元，连基本的温饱问题都没有解决，如何支付医疗合作的费用？而这部分贫困人口大都处于生产和生活条件都很恶劣的地区，患上各种疾病的可能性也较高。同时较低的收入水平使他们抵御风险的能力极低，稍有病痛就会影响正常生活，他们希望通过合作医疗实现风险的分担，得到一定程度的保障。并且，对贫困者而言，劳动力是其赖以为生和养家的最重要的资本。因此，争取获得基本的医疗保健、增强体质和劳动能力，是他们增加收入、减少贫困的一个合乎逻辑的选择。据调查，农户对新型合作医疗的参保意愿与经济状况之间呈“u”形关系，即经济较发达和较贫困地区的农民对合作医疗的积极性较高，而人均纯收入处于中等水平的农户对合作医疗的发展没什么热情。如在年均纯收人高达4500元的上海市新春村和年均纯收入只有475元的河北省小云大村，农户对发展合作医疗的支持率都高达9o％以上。虽然如此，但构成有效需求必须既有购买意愿又有购买能力，对于贫困地区的农民来说，是有合作医疗的意愿却无能力，无法形成对合作医疗的有效需求，使得参保率始终很低。而保险讲求的是大数法则，通过扩大风险池来分散风险，参保率越高，风险池越大，基金抗风险的能力就越强，能够提供的保障水平就越高，就可以吸引更多的农民参加，形成良性循环。反之，合作医疗能提供的保障就很有限。因此，寻求新的筹资方式，为贫困农民提供更多的参予合作医疗的机会是在经济落后地区实现广泛的农村合作医疗的途径。:
二、集体和政府的支持有限
尽管新型农村合作医疗确立了集体经济组织和政府对合作医疗的扶持，但在中、西部多数经济欠发达地区，由于乡镇企业不发达，集体扶持部分在这里几乎无法兑现。加上农业税的取消，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，乡村两级负债累累，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投人启动资金缺乏。另外，财政体制改革后，现行“分税制”的体制也制约着中西部地方政府重建农村合作医疗制度。在目前国家对合作医疗没有明确的筹资政策，各级财政对合作医疗也没有明确的支出项目的情况下，财政对农村合作医疗的投入很多都是象征性的。加之各地方政府领导还面临上级GDP、财政收人等指标考核，更不愿把有限的财政资源用于合作医疗的投人上。同时，现行的筹资顺序是农民首先向基层政府缴纳每人l0元的合作医疗参保费，然后县级、市级、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。然而，在经济欠发达地区，由于农民参保能力有限，集体和地方政府的支持力度又较小，致使基金规模小，制度覆盖率低，最终的参保人数也较少，所能获得的中央财政的支持相应较少。这样就出现了越贫困越无法享受资助的不公平的现象。
三、筹资成本过高
关键词：医疗体制；潜规则；医疗潜规则
中图分类号：R197；C912 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.04.45 文章编号：1672-3309（2013）04-110-03
新中国成立之初，民生凋敝，百业待兴。但是我国这个时期的医疗卫生事 改革开放以来，我国的经济创造了三十多年高增长的奇迹，但是经济增长的奇迹却没有带来医疗卫生和人们健康水平的上升，虽然卫生总费用和人均卫生费用都有明显的增加，然而医疗行业的问题却是越来越严重。看病难、住院难、手术难的现象愈演愈烈，医疗卫生部门仍然是老百姓最不满意的部门之一，医疗费用、医患关系等都是媒体上曝光的热点。并且，医院和医生也是哑巴吃黄连，高风险的收入却无法换来高收入的保障，政府出台的政策其效果也很有限。总之，医疗卫生体制的经济主体各方都处于一种尴尬的境地。
面对如此不协调的现状，学术界对此展开了广泛的讨论，在笔者看来，医疗行业的任何潜规则都离不开实施的经济主体，而经济主体也离不开现存的医疗卫生体制，他们的效用是现有体制的函数。并且，医疗行业的潜规则是潜规则的一种，因而我们有必要了解学术界对潜规则的研究现状，从而，这篇综述从以下三个方面展开。
一、关于我国现有的医疗卫生体制的研究
（一）研究现状
现有的对我国医疗卫生体制的研究主要是从两个维度展开的，一是宏观的维度，从整体着眼来分析医疗卫生体制的内容规定、优点缺点，再针对分析的缺陷来提出相应的应对策略，上海社会科学院经济研究所的梁中堂（2006）在其论文《宏观视野下的我国医疗卫生体制改革》指出，长期计划经济形成的三次产业关系和畸形的经济结构，是包括医疗卫生在内的我国经济社会一切矛盾和问题的总根源。改革以往限制农村人口向城镇流动和转化的制度障碍，进一步放开第三产业，促进农村人口向二、三产业转移和加快城镇化过程，是我国经济社会发展和广大农民获得现代医疗卫生服务的必由之路。在我国经济社会由计划体制转向市场体制的前提下，医疗卫生体制别无选择地要实施市场化改革。缺少整体改革方案和改革严重滞后，是造成当前医疗卫生领域许多问题的直接原因。医疗卫生费用过高等长期得不到解决的许多问题主要是由我国医疗卫生改革目标不明确，分配制度改革滞后等原因造成的。解决我国医疗卫生领域诸多问题的根本办法就是缩短经济转型期，积极推进市场化改革。[1]
另一类的文章是以中观为视角，不是从总体上分析体制的优劣，而是分析政府、市场等因素在体制中发挥的作用，分析现有的医疗卫生体制的运行机制并且将我国的医疗卫生体制与世界一些国家的医疗卫生体制进行对比。蔡江南、胡苏云、黄垂、张录法（2007）在论文《社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路》中指出，医疗卫生的组织形式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，两者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。改革前，我国的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资的高度集中型体制，医改后，这个高度集中、高度依赖政府财政融资的医疗卫生体制跳跃到了另一个极端，即政府在组织形式和融资方式两方面都采取了大步撤退的做法。[2]
（二）小结与评述
阅读了有关研究我国现有的医疗卫生保障制度的文献之后，笔者对现有的文献做出以下几个方面的小结与评述。
首先，现有研究中国的医疗卫生体制的文献，不论是从宏观的视角还是从中观的视角，大部分作者都是先理清中国医疗卫生体制的发展脉络，把握我国医疗卫生体制的改革趋势与改革规律，从时间与空间的两个维度对我国的体制进行评述，提出相应的政策建议，这也使读者对我国的医疗卫生体制有一个更加清晰的认识。
其次，在从中观的角度来研究我国的医疗卫生体制的文献中，最大的一个亮点就是将医疗卫生体制与国际发达国家的体制相比较，按照政府、市场、社会在医疗卫生体制中的作用将不同的医疗卫生体制进行分类，并且分别论述不同类别体制的不同特点，有利于我国体制的定位与根据自身的国情明确改革方向。
再次，现有文献的一个不足点是没有从微观的角度来分析医疗卫生体制中经济主体的效用函数，从而分析体制的运行机制，众所周知，在一定的体制下，与体制相关的经济主体的成本收益都是体制的函数，其效用随着体制的变动而变动，在一定的体制下，任何人都会在约束条件下追求自身效用的最大化，经济主体的策略选择将会决定体制的运行，因此，这个角度是现有研究文献中的一个空白。
二 潜规则的研究现状
（一）研究现状
“潜规则”一词起源于吴思先生的著作《潜规则：中国历史中的真实游戏》，之后便见诸于各种报刊，杂志。虽然吴思先生对潜规则的界定还不足以形成定义，但是其中包含的一些要点早已得到大家的认可（私下认可的）：约束彼此的行为以达到稳定；背离了正式观念和正式制度的规定；侵犯了主流意识形态或正式制度所维护的利益；获取正式制度所不能得到的利益。
现有对潜规则的研究可以划分为宏观的视角与微观的视角，所谓的宏观视角指的是将社会各行各业的潜规则作为研究对象，论述潜规则的含义、特点、影响与解决策略。并且不同的学科也从不同的方向对潜规则进行了研究，王涛（2008）的硕士论文《新制度经济学视角下潜规则产生原因及扼制途径的研究》是从新制度经济学的角度来研究潜规则的，他将潜规则纳入到新制度经济学的分析范式中，认为潜规则是一种制度机会主义，它是依赖于正式规则并解构正式规则的非正式规则，它的存在阻碍着制度文明的发展。在分析了潜规则古代和现代表现形式的基础上，作者结合新制度经济学的理论分析了潜规则存在的历史原因与现代原因，最后，文章在对待中国传统文化与制度创新建设方面提出了相应的扼制潜规则对策。[3]
另一个研究潜规则的视角是微观视角，它指的是以社会具体的某个行业中的潜规则为研究对象，分析其中经济主体的成本收益、行为选择，指出潜规则的消极影响并做出经济评价，最后提出相应的解决策略，厦门大学郑磊（2009）的硕士论文《“裁判潜规则”的经济学分析》主要论述的是足球比赛裁判潜规则的来龙去脉，该文章借助博弈论对“裁判潜规则”的产生与演进展开了理论分析，在此基础上，文章又对“裁判潜规则”的效率进行了探讨，提出了两个评价标准：一是制度本身的效率，即制度本身运行所需要的成本及其所带来的收益；二是制度对社会经济发展的影响，即制度是促进经济发展还是阻碍经济发展。通过对私人成本和社会成本两方面的分析，文章得出“裁判潜规则”缺乏效率的结论。最后，文章对“裁判潜规则”问题提出了治理措施，并尝试从制度效率出发，通过实验方法，寻找最优政策组合。[4]
（二）小结与评述
通过对研究潜规则文献的大量阅读，笔者对现有的关于潜规则的文献做出如下的评述。
首先，在以社会各行各业的潜规则为研究对象的文献中，它们在一定程度上阐明了潜规则的含义与潜规则存在的特点，使得读者对潜规则有一个大致的轮廓，但是，在对潜规则存在原因的分析中往往都是就事论事，是对事实的一种描述，缺乏理论基础，缺乏说服力。
其次，从微观方面分析潜规则的文献存在的一个通病就是缺少对该行业我国现有体制的分析，体制的运行没有纳入到作者们考虑的范围之内，使得文字的叙述
三 医疗行业潜规则的研究现状
（一）研究现状
现有的对我国医疗行业潜规则研究的文献主要是以医生收取红包现象与医生吃回扣现象为研究对象的。杨善发（2005）在其论文《科尔奈对医生收受“红包”现象的研究及其启示》中介绍了科尔奈对该现象的观点与看法，科尔奈比较了20世纪90年代社会主义市场经济改革时期的合法收入与非法收入，也就是其文中的第一种收入与第二种收入， 此外，科尔� 从经济学上来说，红包现象是缺乏效率的，可是它在一定程度上维护了卫生服务参与各方之间的某种平衡，维护了各方的既得利益，因此是难以根除的。[5]
复旦大学徐鹏（2006）在其论文《红包现象的制度经济学分析》中提出，红包现象是发生在医生与病人之间，是在我国经济体制转轨和卫生改革进程中发生的一种不规范现象，是制度不健全的产物。全文从红包现象的形成，红包的影响与制度创新对杜绝红包的作用三方面展开论述，首先，在红包现象的形成方面，作者认为至少存在四个方面的原因，一是信息的不完全和双方的信息不对称，产生基础是有限理性状态；索要基础是医疗服务提供方对委托合约的不完备和可能不遵守；三是法律法规和惩治监督机制不健全导致违规成本不高，风险不大，医疗服务提供方接收红包的机会主义上升；四是我国现有公立医疗机构工资分配制度存在弊端，医务人员劳务价值未能得到体现，促使医疗服务提供方追求自身的利益。其次，在红包的影响方面，红包不仅扭曲了医生与患者的关系，也是一种财富的掠夺，从而增加了交易成本，增加了患者的负担，此外，红包现象本身的负面影响也有很大的示范效用，从而影响了社会各界对医疗卫生改革的支持。最后，在红包现象的解决方面，作者提出了要加强对医疗服务市场的政府规制，改革我国公立医疗机构的收入分配制度，加强法制建设等三大措施去根除红包现象。[6]
王灵美（2009）在硕士论文《医疗行业潜规则对技术创新的影响研究》中首先介绍了潜规则的制度经济学的定义和一些创新理论，然后引入了医药厂商，政府和医院的博弈分析，从每个个体的利益最大化的效用函数中得出医药厂商获取利益最大化有两种方式，一是通过创新降低成本，获取自身产品的垄断性，一是通过潜规则屏蔽其他对手获取自身的垄断性。进而提出当实施潜规则的成本大于创新的成本时，医药厂商就会选择潜规则的政策。从我国现有的体制来看，无论是在医药的生产环节还是在医药的流通环节都是弊病百出，这些都为潜规则提供了广大的生存空间，医药厂商实施潜规则的成本大大小于创新的成本，创新也就失去了动力源泉。最后，文章根据得出的结果，再结合国外的经验提出了相应的应对措施，[7]
（二）小结与评述
通过阅读了关于医疗潜规则的文献，笔者对该类的文献做出如下的小结与评述。
首先，在对医疗潜规则产生的原因分析中，都是假定医疗潜规则在社会中已经是一种固定的稳定状态，再联系这种状态所生存的社会背景，从现存的社会现状中得出医疗潜规则存在的原因，很显然的缺陷是，现有的研究没有为我们很好的解释现在的医疗潜规则的稳定状态是如何形成的。
其次，在对医疗潜规则产生的原因分析的过程中，作者们往往都忽视了我国现有的医疗卫生体系，忽视了医疗体制对经济主体的决策是如何影响的，因而许多原因的阐述都是现象的描述，不能真正地说明潜规则存在的原因，稳定性的根源以及为什么没有取代正式制度成为新的正式制度。这些都是我们要努力的对象。
参考文献：
[1] 梁中堂。宏观视野下的我国医疗卫生体制改革[J].经济问题，2006，（03）：12-17
[2] 蔡江南、胡苏云、黄垂、张录法。社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济，2007，（01）：1-9.
[3] 王涛。新制度经济学视角下潜规则产生原因及扼制途径的研究[D].青岛：中国海洋大学，2008.
[4] 郑磊。“裁判潜规则”的经济学分析[D].厦门：厦门大学，2006.
[5] 杨善发。科尔奈对医生收受“红包”现象的研究及其启示[J].理论与方法，2005，（12）：7-9.
关键词：财政分权 分税制改革 公共医疗供给
我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。
本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。
我国公共医疗供给改革历程
1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐� 2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%,政府投入仅占了17%,而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。
2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。
医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合
1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供� 纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。
财政分权理论分析
西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显着的影响。
然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。
另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。
一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争(如减税、高速公路及机场建设等)而削弱。
由以上分析可以看出，单纯追求GDP增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显着的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。
实证分析
(一)模型选取
根据前文分析可知，在以GDP增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：
Yit=α0+α1?X1it+α2?X2it+α3?X3it+α4?X4it(1)
X1it=β0+β1?β1it+β2?β2it(2)
模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。
(二)指标选取
Y:选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。
X1:各省实际GDP增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后再计算相应的实际GDP增长率。
X2:选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/(地方人均预算内支出+中央人均预算内支出)衡量地方财政分权程度。
X3:各省的人均实际GDP。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后计算出各省的人均实际GDP。
X4:选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。
本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求GDP增长最大化目标的实现。
(三)检验结果
模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。
从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对GDP增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均GDP与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。
结论
综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求GDP增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。
从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求GDP增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。
参考文献：
1.胡颖廉。管制与市场：中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[J].经济体制改革，2007(3)
论文关键词：国民医疗保健体系，困顿，嬗变
一
NHS的优点是医疗运行由政府进行控制，有力地保障了国民的生命健康，在医疗消费方面也体现了相对公平原则，民众不论高低贵贱，富有与贫穷，都可以平等地得到免费的医疗服务。但这一体系自身存在缺陷，主要如下：
1.医院效率低下。由于英国在医疗领域实行计划管理模式，医院属于国家，88%的经费由政府提供，医护人员领取国家固定工资。这就无法调动医院尤其是医生的积极性，医院服务效率低下。
2.国家对医疗资源的完全控制，造成接受公费医疗服务的病人就医自由度相对较小，这不利于人们对医疗服务消费需求的多样化、个性化。
3国民医疗保健费用支出不断增大，给政府背上沉重的财政负担。NHS是全民公费医疗体系，凡是在英国居住的公民，无须取得保险资格，均可享受各种医疗保健服务。尽管国民保险收入的一定比例进入国民保健体系，但这部分收入不能满足日益增长的免费医疗成本。
4.管理混乱，缺乏统一的管理机制，国民医疗保健体系实际上是在传统的全科医师、医院和公共卫生三个部门的基础上加强国家干预而形成的。它没有把三个部门统一起来，而是形成了三个单列的管理体系。英国的这种分散管理暴露出一些问题，主要表现为不同的医疗部门负责不同的医疗服务，病人很难得到连续完整的服务。分开管理也会影响效率，不能保证三个部门之间的和谐，使资源分配不合理。
5.国民医疗保健体系保障了人们的免费医疗需求，但是缺乏对需求的约束，常常会由于病人不承担医疗成本而造成对医疗服务的过度需求，这是造成排队等候看病的原因之一。事实上，排队者中有许多是可以不住院的，真正的急症重症病人并不需要排队，人们往往指责排队现象，但却未见指责因排队造成的延误治疗。
二
由于NHS体系存在缺陷，所以英国政府对其进行了改革和完善。NHS体系建立以来，前30年相对比较稳定，近20多年来经历了几次较大的改革和变化。
因为国民医疗保健的费用不断增加，使政府不堪重负。1961年保守党政府提出收取处方费这个相当不受民众欢迎的决定，1964年又取消了这个决定，财政上的压力迫使工党政府在1968年恢复收取处方费。后来，装假牙、配眼镜也要收费。国民保健制度的建筑师奈林·比万不得不同意有必要收费就医，但在实行第二批收费规定时，他便辞职不干了，理由是，这标志着“工党曾引为自豪、使英国在道义
60、70年代具有代表性的改革是1962年的医院建设计划和1974年的NHS管理体制改革，这两次改革都不成功。医院建设计划最重要的目标是确保医疗卫生事业和民众获得最先进和综合性强的医疗设备，为此英国政府花费5亿英镑，关掉1250家医院，扩建60家医院，新建90家医院。政府使一些拥有600到800个病床的地区全科医院形成全民性的医院集体，每一个医院集体为一个拥有10000至15000人口的居民聚集区提供服务。结果花费在医院建设上的成本占国家医疗支出的百分比从3.1%上升到7.8%,没有达到这次改革的预期目的，实际上地区全科医院也没有充分联合起来。所以到70年代初期这个计划就被取消了。
这个计划失败的原因很多，主要有：1.计划本身需要的时间太长，那么多的医院需很长的时间才能建成，所以短期内看不到效果，政治家为了稳固自己的政治地位喜欢短期见效的计划。2.计划暴露了中央集权的有限性，统一的决定不加区分地强加给具有不同情况的地区，没有因地制宜，这必然导致失败。
1963年、1966年政府颁布关于“健康和福利”的白皮书«社区服务的发展»,此白皮书的目的是通过社区服务来减轻地区全科医院的压力，具体来说是社区给老年人、精神病人、正在康复的病人轮流提供住宿，来缓解地区全科医院床位紧缺的压力，但是这样做的结果与目的相差很远。许多病人仍然留在地区全科医院，在那里接受更加昂贵且效果更差的治疗。
政府从社区服务计划失败中得出结论：社区服务失败不是集中计划的缺陷而是需要更集中更统一，所以在1974年的改革中是把地区政府健康服务并入NHS之中，与NHS形成一体。NHS体系建立之初，实行的是全科医师、医院、公共卫生系统并列的管理体系，在行政上则形成了区域和区两级管理体制，1974年英格兰引入三级管理体制，在原有的地域卫生署之下设立90个地区卫生管理局和206个区管理局，医疗卫生控制权重新回到当地政府手里，这样就加强了集中管理。
1974年的改革存在缺陷：1.医疗卫生不再是联合的，因为全科医师、牙医、眼医的管理委员会从地区卫生管理局的职权范围中被排除。2.这次改革的目标是责任和权力向上集中，领导职位缩减，大量管理人员被下派到新地区，造成人才大量流失。一些人因下派而自杀。在护士和管理性的职员中间发生了骚乱。总之，这次改革暴露许多问题，管理层次复杂，决策慢，浪费钱。改革的目的是使每个人都满意，但没有一人感到满意，简直是一场灾难。
为了改变74年改革遗留下来的大一统的医疗管理机构，政府在1982年取消了集中化的管理机构“区域卫生局”而成立小而灵活的“地区卫生局”。按照政府的说法，设立地区卫生局是为了在尽可能小的范围内最大限度地发展医疗服务事业，制定统一的计划，增加服务项目，减少免费医疗体制的管理层，从而最终增强地方当局的“责任性”。1983年由格里弗斯领导的一个研究小组提出了加强国民卫生服务管理的咨询报告，建议加强垂直领导，由卫生部任命地域卫生行政首长，然后由地域卫生署任命区行政首长。格里弗斯报告建议的第一方面是创建一个国民医疗保健管理委员会，第二方面是在地区和基层建立涉及全科管理的机构。格里弗斯报告的建议基本被采纳，形成当今英国卫生管理的基本格局。
三
由于政府限制公共支出和紧缩银根，财政部拨付国民医疗保健的费用却往往没有相应的增加，广大医务人员抱怨待遇不高。1988年初，被称为“白衣天使”的护士发生全国性的以往从未有过的象征性罢工。当年秋天，英国政府对NHS体系进行了全面的回顾和检讨，在此基础上产生了«为了病人»的白皮书，其中引入了“内部市场”概念。在内部市场机制下公立医院拥有自主权，大型的私人开业诊所也进入了国家医疗卫生服务部门的预算。1989年1月，以撒切尔夫人为首的英国政府了«医疗制度改革白皮书»,这是英国免费医疗体系实施四十多年来最重要的一次改革，其根本目的是减轻政府财政压力。改革采取普遍性和选择性相结合原则，引入市场机制改革医疗保险制度。因此打破了过去由政府进行统一集中管理的模式；在医疗保健提供方（包括国立医院和私营医院）之间展开竞争。
1990年底，梅杰上台后，延续了撒切尔政府的医疗保障制度改革，力图既减少政府财政支出又能提高医疗服务效率，实现医疗资源的有效利用。为此英国颁布新的国民健康服务与社会关怀法。1991年的机构改革大量录用了管理人员、会计和办事员等，导致管理费骤升。1993年后，梅杰政府又对国民医疗保健体系进行了重组。总之，这些改革提高了医疗服务效率，降低了成本，但医疗管理费始终没有降下来。
针对80年代以来两届政府在国民医疗保健领域的改革过分强调压缩医疗保障费用，削减民众医疗保障待遇而忽视中下层利益情况，布莱尔政府了新的国民医疗保健制度白皮书，增加医疗经费来源；批判由“准市场”带来的赢利主义等不良风气；降低医疗成本。政府说国民医疗保健领域将会结束“内部市场”，全科医生资金持有者也将会被淘汰，但购买方和提供方分离的做法被保留下来，简单的管理方式将会取代内部市场的合同制度。公共服务之间将是合作而不是竞争。新政府的工作重点是提高NHS和地方当局社会服务的效率。
2000年7月，布莱尔公布了一份《NHS：投资改革计划》的白皮书。NHS制度不断受到批评，权威人士认为根本原因是投资不足。所以政府在白皮书中把目前每年500亿英镑的预算增加到690亿英镑，增长幅度史无前例。由于民众对全科医生制度持普遍的认同态度，认为它提高了NHS体系的运行效率，因此这次改革主要针对公立医院，目标是提高公立医院的工作效率和医疗质量，缩短病人排队等候的时间。
四
综上所述，NHS体系建立不久政府就因其财政来源和财政支出等问题进行一些政策调整。例如，对某些医疗服务项目收取费用。1970-1974年间一些保守党官员提出扩大私人诊所和必须交纳个人保险作为NHS的资金来源，但这两个措施并没有作为政策被采用。60、70年代出现了典型的改革，这些改革主要针对NHS管理制度，试图寻找一种管理体制使NHS体系更集中更和谐。这一系列改革都没能抓住NHS存在问题的本质或者改革的方向存在偏差，因此这些改革都归于失败。
20世纪80年代起，西方各国普遍采纳新自由主义或新右派的理论作为指导思想、采取了减少社会福利支出的社会政策。英国撒切尔—梅杰政府依据此理论在医疗领域进行大刀阔斧地改革，改革的导向是准市场和私有化，从效果看这场改革是不成功的，极大损伤了社会中下层的利益，处在社会底层的民众看病不得不自掏腰包。以布莱尔为首的工党政府上台后，注重平等和社会正义，关心社会中下层，增加政府对NHS的投资，逐步取消内部市场机制。但改革并没有减轻人们对NHS的不满，从2002年开始，英国政府通过两种改革途径努力强化医疗领域的竞争压力，主要目的是解决医疗机制的效率问题。一、政府重组现有医疗机制的“内部市场”结构，使资金在市场内不直接流向医院，而是与病人及其必需的治疗费用密切相关。同时，英国政府正在筹建一个全新的支付系统，政府将根据医院治疗患者的数量来对医院提供相应的资金。二、政府与NHS之外的私人医疗机构合作，在资金上对其提供帮助，使民众获得更多平价的医疗服务。
关键词：市场化 医疗改革 困境与对策
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2017）07-0055-02
一、引言
在改革开放以前，我国还没有推行市场化经济，那个时候是由政府部门来主导国家经济的走向，国家实施的是计划经济。在当时的社会背景下，计划经济有其存在的必要性和重要意义。在当时个体经济自发性还较弱的前提下，国家实施计划经济，使中国市场的整体秩序保持良好健康的发展，且大大推动了国民经济的发展。在当时的时代背景下，医疗卫生事业在国家有效的制度安排下也基本上满足了国家人民对医疗卫生服务的需求。甚至可以说，在当时国家整体经济较为落后的时代背景下，医疗卫生事业的发展大大推动了当时经济的发展以及国家综合实力的提升。但是随着时代的发展，国家整体策略的调整，我国开始实施市场经济体制。在这样的前提下，如果医疗卫生事业不及时的进行改革，那么其前行的道路必然会越来越难走。因此，在市场化的背景之下，医疗卫生事业进行改革是发展的大趋势，这是无可置疑的。但是在改革的过程中我们所面临的困境是需要我们积极应对的。分析困境所在，减少改革阻力，提出积极应对改革的策略正是此论文的写作目的所在。
二、市场化背景下中国医疗改革的重要意义
在市场化背景下，要想使我国的医疗卫生事业更加符合人们的需求、更加能够适应时展的要求，就需要积极的进行改革。在市场经济背景下，对我国医疗卫生事业进行改革，有着重要的意义。
1.有利于建立起更完善的医疗制度，创建更加公平、效率高的就医环境
无论是在计划经济时期还是现如今市场经济时期，看病难、看病贵始终是一个难题困扰着患者就医以及医疗卫生事业的发展与进步。在医疗体系中，之所以会有许多不良现象的存在，归根结底最重要的原因还是因为医疗制度的不完善。没有一个好的就医环境，因此造成了许多类似于“看病难”、“看病贵”等问题的存在。这些问题不仅仅给患者造成了极大的不便，同时也大大的影响了社会的和谐与稳定。因此，针对目前所存在的医疗上的问题，有针对性的进行改革，建立起更加完善的医疗保障制度，使各项医疗卫生工作在推进的过程中有完善的制度来对其进行制约，从而使工作流程更加规范，工作更加公开、公正、透明。从而也会有利于创建更加公平、效率高的就医环境。
2.有利于构建完善的医疗体系，从而推动国家经济的发展
对于目前医疗体系中所存在的影响其自身发展的问题，对其问题及时的进行改善，不仅仅会有利于问题本身的解决，同时也能带来许多其他方面的效益。例如，能够提高患者对国家医疗的满意程度；在市场化的背景下为医院带来更好的经济效益与社会效益。这些都是从小的微观层面上来看所存在的积极意义。医疗改革所能够带来的成效，不仅局限于微观层面，其在宏观层面更是意义重大。整个大的医疗体系当中，正是由一个个小的问题组成的。解决每一个小的方面以及小的问题，就能够大大的改善整个医疗环境，从而构建一个完善的医疗体系。而医疗体系的完善，问题的改善，不仅仅可以给医疗领域带来经济效益与社会效益，同时对于推动国家层面的经济发展也能起到非常大的帮助。
三、市场化背景下中国医疗改革所面临的困境
1.政府的定位不准确，对其职责定位不清晰影响了医疗改革
医疗改革是在市场化的大背景下推行的，因此医疗改革的核心应该是在市场经济体制之下实现最优化的医疗配置。做好这一点的关键在于政府部门以及医疗机构要分别对自己有一个正确的定位，清晰的划分出自己的职责所在。市场化改革的初衷本是想实现资源的优化配置，但是如果一切权力都交由市场来掌控，那就会容易造成资源分配不均衡，导致政府监管不力，政府职能缺失等。这将会给医疗改革造成很大的阻力。因此，要想减少改革的阻力，脱离改革困境的一个重要方面就是要强化政府的责任，明确其应该监管的范围，完善各项制度，给予的医疗机构的自主权应该在政府机构的监管范围内实行。
2.医疗服务体系不够完善，医疗市场秩序混乱影响了改革的步伐
医疗改革顺利进行下去的一个重要前提就是要有一个完善的医疗体� 但是从目前来看，改革面临着重重阻碍，许多问题迟迟无法通过改革来解决，其中一个非常重要的原因就是因为我国医疗服务体系还不够完善，相关的制度也不够完善，缺乏有效的制约，因此造成了医疗市场秩序的混乱。从目前公众所反映的问题有医疗效率低下、医生收红包为自己谋取私利、药价虚高、医疗服务价格混乱等等，这些问题的存在归根结底还是因为医疗服务体系的不完善，医疗制度不健全，导致了医疗市场秩序较为混乱，严重影响了改革的进度与步伐。
3.部分医生的能力与素质还不够高，为医疗改革造成了阻力
推动我国医疗卫生事业的改革，除了国家政策的支持以及医疗系统内各医院的配合之外，还有最重要的一点就是医生的综合素质以及综合能力。在这里我们所讲的素质和能力既包括医生对医疗卫生知识的充分认知，还包括医生的医德、责任心等。医疗改革这项工作，归根到底还是要医疗系统内的工作人员来推动，但是从目前来看，虽然我国医生的整体素质与能力都有了很大的提高，但是综合素质高、能力强的医生还多数集中在大城市的大医院中。在一些小城市或者区县的医院中，还有相当一部分的医生专业素质以及能力并不高，甚至不能胜任本岗位的工作。他们在医疗改革的过程中，不仅不能对改革起到推动作用，甚至会为了一己私利而阻碍改革的步伐。这就为医疗卫生事业的改革带来了一定的阻力，大大影响了改革的成效。
四、市场化背景下中国医疗改革走出困境的对策分析
1.明确政府部门的职责，政体分开，强化政府责任
国家政府以及相关行政等部门作为推动医疗改革的主体，在医疗改革的过程中起到了主要的作用。政府等部门需要明确好自己的职责，哪些行为可以放权给医疗部门，而哪些行为必须要由政府等部门来积极推动与参与，是需要充分把握好其中的“度”，也就是说政府部门不能管的太多，也不能管的太少，保证医疗卫生体系的改革要在国家政府充分把控的前提下来自由发挥其在市场中的重要作用。
因此在医疗改革中，政府一定要强化自身的责任，给自己一个准确的定位，协调统一推进医疗体制的改革。坚决杜绝政体不分的状况再出现。在之前我们在医疗卫生系统中经常会听到老百姓看病难、看病贵的问题，而之所以会出现这样的问题，其中一个重要的原因就是政体不分的医疗体制。政府部门掌控医院行政权及人事权等等，公立医院附庸于政府部门，那么行政权力的缺位错位等就会严重影响到医院的正常发展。所以，要想使我国医疗改革走出困境，就一定要明确政府职责，政体分开，强化政府部门的责任。
2.完善医疗服务体系，整顿医疗市场的秩序
在推动医疗体制改革的进程中，除了政府部门要发挥其重要作用外，还需要医疗部门的配合。尤其是在公立医院中，一定要树立长远的发展目标，立足国情与医疗体制的现状，科学的推进改革，充分的完善医疗服务体制。国家政府部门在市场化的背景下，充分放权给医疗市场，那么医疗市场就要对自身权利进行充分的整合，不能将所有的权利都依附在政府身上，所以在市场化背景下，就要重新理顺自己手中的权利，配合政府部门一起来完善医疗服务体系，整合医疗卫生服务体系，建立和完善多种体制与机制，发挥出医疗改革后在市场化大背景下的应有的效率。医疗系统风气的改善将会大大的改善医疗市场的秩序，从而推动中国医疗体系的改革步伐。
3.加大人才整顿力度，提高医疗系统工作人员的能力与素质
在上述中我们已经提到了，医疗系统中人才的素质与能力对于医疗改革有着直接性的影响。因此，在市场化背景下推动中国医疗，就要加强对医疗系统中人才队伍的整顿，通过培训、定期考核等手段来提高医疗系统工作人员的能力与素质。例如，在医疗系统内部，由国家主导、医院内部执行，定期为医生进行分层次的培训与考察。对管理层人员更侧重于管理类相关知识的培训，对医护人员侧重于对专业知识的培训等。培训与考核要进行充分的结合，对其对其进行考核，考核通过者可以继续留任工作，考核多次不通过者就要实行淘汰制度。除了专业素质与综合能力的培训与提高外，还应该加强医疗系统内工作人员对国家出台的大政策的了解与把控，使他们能在改革中做到全力配合。
无论是在医疗服务体系中还是在其他领域中，不管是为了促进企业或行业的发展还是为了对其进行改革，改善其存在的弊端，我们都应该意识到一点，那就是人才存在的重要性与必要性，因此在人才的建设方面，对人才的培训，一定要切合实际，实事求是，决不能走形式。那样既不能起到好的效果，反而会对资源造成不必要的浪费。
参考文献
[1]季宇欢。浅谈如何走出医疗改革困境――从处理好政府与市场的关系的角度看 [J].现代妇女。2014
[2]刘文。市场化背景下的中国医疗改革 [J].中国经济。2015
[3]刘璐。中国医疗体制改革市场化问题探究 [J].济师。2015